尿道癌

尿道癌是发生于尿道的恶性上皮细胞肿瘤，临床较少见。

1.流行病学 多发生于中老年人，以50～70岁为多，女性发病率为男性的4～5倍。

2.病因 原发性尿道癌病因尚不清楚。但公认与长期慢性刺激有关，如慢性尿道炎症、炎症性或创伤性尿道狭窄、频繁的化学药物尿道内灌注或尿道扩张，女性尿道肉阜恶性变等。继发性尿道癌多由于膀胱癌扩散而引起，约占膀胱癌病例的10%，主要为移行上皮癌，多发生于前列腺部尿道。女性可继发于子宫阴道癌，男性有时可继发于前列腺癌或阴茎癌。

3.病理生理 男性原发性尿道癌常见于球部和膜部，占50%～70%，其次见于阴茎海绵体部，而原发于前列腺部尿道者不足10%。鳞状细胞癌约占78%，移行细胞癌次之，占15%，再次为腺癌和混合癌。

女性尿道恶性肿瘤，鳞癌占68%，腺癌18%，移行细胞癌8%，黑色素瘤4%。常常发生于尿道口部位或尿道的前1/3，易浸润整个尿道壁，甚至累及耻骨、阴道前壁或膀胱颈口，此时作阴道检查触诊肿瘤时，肿块质地坚硬而固定。

尿道癌的转移多经淋巴途径。前尿道癌多数为鳞状上皮癌，经尿道海绵体淋巴、腹股沟浅淋巴、腹股沟深淋巴、股动脉周围淋巴至骼外血管旁淋巴。因腹股沟淋巴转移容易发现，往往发现较早，预后较好。后尿道癌多为移行上皮癌，经阴茎背静脉淋巴、髂外血管旁淋巴、髂内血管旁淋巴或经阴部动脉淋巴、骼内血管旁淋巴、闭孔淋巴、盆腔淋巴。因转移较早，且不易发现，常预后较差。尿道癌亦可局部浸润至尿道周围、尿道海绵体。既可由浅至深发展，又可向近、远端尿道蔓延，至会阴部、前列腺，甚至向膀胱浸润，尿道癌的血行转移较少，可至肝脏、两肺、胸膜、脑、骨骼。

4.临床表现

(1)症状：①尿道分泌物，常呈血性，女性患者可发生尿道流血；②血尿，多为初血尿；③尿道烧灼感、痒感、局部疼痛及尿痛、尿频；④排尿困难、尿流变细；⑤尿道可扪及肿块；⑥尿道周围炎、尿道周围脓肿及尿道瘘的表现；⑦男性可有阴茎异常勃起，女性可伴尿道憩室、尿道肉阜。

(2)体征

1)远端尿道癌可发现：①舟状窝处尿道癌可见尿道口处突出的肿块，质硬、表面有溃疡、分泌物，无触痛；②50%可扪及腹股沟淋巴结肿大；③有远处转移征象。

2)近端尿道癌可发现：①经直肠、阴道指诊检查，可扪及尿道粗硬、索条状；②局限性肿块伴压痛；③女性患者的阴道前壁固定、变硬；④双合诊检查可扪及膀胱、盆腔肿块。

3)尿道癌可出现以下并发症：①阻塞尿道，造成排尿困难，但极少发生尿潴留；②感染，可穿过尿道海绵体，形成尿道周围炎或致尿道周围脓肿；或蔓延至阴囊、会阴部，形成会阴部尿道瘘。

5.检查

(1)实验室检查：留晨起的新鲜尿或将尿道冲洗液离心后，取沉渣镜检，可见肿瘤细胞。亦可用可溶于丙酮的乙酸纤维，做成直径1cm的拭子，插入尿道揩拭后固定，再溶于丙酮，作细胞学检查，即可能查到肿瘤细胞。

(2)X线检查

1)尿道造影：可显示尿道内充盈缺损，并显示其部位与范围，有重要诊断意义。

2)骨盆X线平片：有骨转移时，可见骨质破坏征象。

3)静脉尿路造影：显示肾、输尿管、膀胱情况，当尿道癌有腹膜后淋巴结转移时，显示输尿管下段向外侧移位。

(3)尿道膀胱镜检查：可直接观察到尿道内肿瘤的大小、部位，亦可取活组织检查。应注意有无膀胱肿瘤。

(4)活组织检查：尿道口肿块可直接采取活组织检查。

(5)淋巴造影：怀疑盆腔淋巴转移者，行淋巴造影。显示淋巴结充盈缺损或未见到输入淋巴管倾注于该淋巴结等现象时，则考虑有转移存在。

(6)CT及MRI检查：可发现转移肿大的淋巴结。

(7)放射性核素骨扫描：显示骨质破坏早于X线检查显示的时间，大约提前半年。

6.分期

(1)美国癌症联合研究会(AJCC)2002年TNM分期(表6-4)。TNM定义：

表6-4 尿道癌的TNM分期(AJCC，2002年)

1)原发肿瘤(T)(男性和女性)

T：凡原发肿瘤无法评估。

T：无原发肿瘤。

T：非浸润性乳头状、息肉状或疣状癌。

T：原位癌。

T：肿瘤浸润上皮下结缔组织。

T：肿瘤侵犯下列任何一组织或器官：尿道海绵体、前列腺、尿道周围平滑肌。

T：肿瘤侵犯下列任何一组织或器官：阴茎海绵体、超过前列腺被膜、阴道前壁、膀胱颈。

T：肿瘤侵犯其他临近器官。

2)前列腺部尿路上皮(移行细胞)癌

Tpu：原位癌，涉及前列腺部尿道。

Tpd：原位癌，涉及前列腺腺管。

T：肿瘤浸润上皮下结缔组织。

T：肿瘤浸润下列任何一组织或器官：前列腺间质、尿道海绵体、尿道周围平滑肌。

T：肿瘤浸润下列任何一组织或器官：阴茎海绵体、超出前列腺包膜、膀胱颈(前列腺外扩散)。

T：肿瘤浸润其他临近器官(膀胱浸润)。

3)区域淋巴结(N)

N：区域淋巴结无法评估。

N：无区域淋巴结转移。

N：有单个区域淋巴结转移最大直径≤2cm。

N：单个区域淋巴结转移且最大直径>2cm或多个淋巴结转移。

4)远处转移(M)

M：远处转移无法评估。

M：无远处转移。

M：有远处转移。

(2)男性尿道癌的临床分期：多采用Levine分期。

0期：原位癌(局限于黏膜)。

A期：黏膜下(不超过黏膜固有层)。

B期：侵及海绵体或前列腺但未穿透。

C期：直接侵及海绵体外组织(阴茎海绵体、肌肉、脂肪、筋膜、皮肤、骨髓、前列腺包膜外)。

D期：转移。①腹股沟淋巴结；②盆腔淋巴结，主动脉分叉以下；③主动脉分叉以上淋巴结；④远处转移。

(3)女性尿道癌的临床分期

1)目前应用较广泛的是Grabstald分期，方法简单，比较实用。

0期：原位癌(局限于黏膜层)。

A期：黏膜下(不超过黏膜固有层)

B期：肌肉(浸润尿道周围肌层)。

C期：尿道外：①浸润阴道壁肌层；②浸润阴道壁肌层及其黏膜；③浸润临近脏器如膀胱、阴唇、阴蒂。

D期：转移①腹股沟淋巴结；②主动脉分叉下盆腔淋巴结；③主动脉分叉以上淋巴结；④远处转移。

2)Chau及Green(l965)根据癌肿局部发展、浸润及扩张情况分期如下。

Ⅰ期：病变局限于尿道的一半以内。

Ⅱ期：病变侵及全尿道及尿道周围，但未侵及阴唇及膀胱颈。

Ⅲa期：病变侵及尿道及阴唇。

Ⅲb期：病变侵及阴道黏膜。

Ⅲc期：病变侵及尿道及膀胱颈。

Ⅳa期：病变侵及子宫或穹隆周围。

Ⅳb期：转移。①腹股沟淋巴结；②盆腔淋巴结；③腹主动脉淋巴结；④远处转移。

7.诊断标准

(1)好发于40～60岁或有临近器官的肿瘤病史。

(2)尿道流血，常伴有较多的臭味血性分泌物。

(3)尿道灼痛，沿尿道可扪及肿块。

(4)排尿困难，尿流变细甚至急性尿潴留。

(5)尿道造影可协助诊断，尿道分泌物脱落细胞学检查、尿道镜检查及组织活检可明确诊断。

8.鉴别诊断

(1)尿道狭窄：分为先天性与后天性尿道狭窄。其主要表现为尿线细、尿流无力、排尿困难、甚至发生尿潴留。尿道癌可因出现排尿困难症状而误为炎症性尿道狭窄，长期作尿道扩张。但尿道狭窄往往有外伤、器械检查、淋病等明显致病原因。不伴有尿道血性分泌物，无尿道肿块。作尿道扩张时有明显受阻之狭窄段。膀胱尿道造影显示尿道管腔狭窄，而非尿道内充盈缺损。尿道镜检查可看到狭窄的管腔，难以通过尿道镜。

(2)前列腺增生：多见于老年男性。以进行性排尿困难为主要表现，可发生急性尿潴留，直肠指诊检查可触及增大的前列腺，中间沟消失。不能触及尿道肿块。膀胱尿道造影示耻骨上方有增大的前列腺负影，尿道内无充盈缺损。尿道镜检查可观察到尿道内口变形，中叶或两侧叶压迫尿道的现象。

(3)尿道乳头状瘤：是一种尿道良性肿瘤。常见于青壮年。多位于前列腺部尿道，常与膀胱乳头状瘤同时发生。有尿频、尿痛、尿初或终末血尿等症状。膀胱尿道镜检查时，可见尿道内口、精阜附近有带蒂的乳头状肿瘤，末端分支呈绒毛状，可随灌注液漂移，表面无溃疡。

(4)尿道肉阜：是发生于女性尿道口部位的良性息肉样组织。有时可与突出至尿道口外的尿道癌混淆。尿道肉阜以经绝期后女性多见，伴烧灼样疼痛，呈鲜红色、质软、易出血的息肉样肿块，呈广基，血管丰富，表面无溃疡与分泌物，有明显触痛，不向外浸润。

(5)尿道尖锐湿疣：它是由性接触传染的病毒性疾病。可有尿道刺激症状和血尿。常同其他性病合并发生。常与外阴湿疣、阴道湿疣、阴茎湿疣、阴茎头及包皮湿疣、阴囊湿疣、肛门湿疣等同时存在。多发生于尿道口附近3cm以内，舟状窝或其他部分尿道的黏膜上。有排尿时灼痛及尿道分泌物。尿道镜观察呈乳头状，尖针形，淡红色，质软。鉴别困难时取活组织检查。