输尿管肿瘤

输尿管肿瘤是发生于输尿管壁各种组织的肿瘤，可分为上皮性乳头状瘤、乳头状癌、非乳头状癌、非上皮性息肉、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等。其中原发性恶性上皮肿瘤最常见，移行上皮细胞癌约占输尿管肿瘤的75%以上，其次为混合性癌和少见的黏液癌。

1.流行病学 输尿管肿瘤2/3以上发生在输尿管下段。良性肿瘤多发生于40岁以下，多为良性息肉病变，恶性肿瘤好发于50～70岁，常单侧单发，男女比例为(2～4)∶1。

2.病因 其病因不明，可能与密切接触某些化学性致癌物质，长期吸烟、服用非那西汀等药物、病毒及某些寄生虫感染等因素引起癌基因突变有一定关系。

3.病理生理 输尿管移行细胞癌可为绒毛乳头状、乳头状，少数为苔状原位癌。肿瘤细胞分化程度以G最多，瘤细胞核浓染，常见核分裂相，可伴发肾盂癌和膀胱癌。移行细胞癌容易发生浸润、转移和复发。多数病例浸润至黏膜固有层，有的深达肌层或全层，肿瘤浸润与扩散较膀胱同类型肿瘤为速，预后不佳。

混合癌多为移行上皮癌合并鳞状上皮癌，肿瘤大部分为移行上皮，形成乳头状癌，部分区域移行上皮向鳞状上皮化生，形成鳞状上皮癌巢或癌珠，肿瘤多浸润肌层。

黏液癌的瘤细胞呈弥慢性浸润性生长，少数区域呈索条状排列。癌细胞多为圆形，大小不等，核浓染，胞浆嗜碱性。常侵犯黏膜固有层和浅肌层。

4.临床表现

(1)血尿：首发症状，常为反复发作的无痛性全程肉眼血尿，常伴有条索状血块。

(2)疼痛：由于肿瘤引起输尿管梗阻，可有患侧腰部胀痛。有血块经过输尿管时，可引起肾绞痛。

(3)肿块：输尿管区可能触及肿块。

5.检查

(1)实验室检查

1)尿常规检查：在肉眼血尿的间歇期仍然有持续性镜下血尿。

2)血沉增快：晚期病例血沉增快，是预后不良的指征之一。

3)尿脱落细胞学检查：阳性率在45%左右。分化不良的肿瘤阳性率较高，反之较低。可经输尿管插管收集尿标本或用盐水冲洗取样作细胞学检查；亦可通过输尿管导管用输尿管刷取活组织检查，阳性率可达89%。

(2)B超检查：可发现患侧肾积水及输尿管扩张积水。由于肠道气体干扰以及肿瘤多较小，故难以直接发现肿瘤。因此B超仅能作为筛选手段。

(3)X线检查

1)排泄性尿路造影：由于受患侧肾功能差甚至无功能的影响，能显示出输尿管充盈缺损者很少，仅占18.5%；常表现为患侧显影不良、不显影或肾积水及梗阻以上输尿管扩张。

2)逆行性肾盂输尿管造影：对诊断输尿管肿瘤尤为重要，除可发现输尿管肿瘤外还可了解是否合并肾盂肿瘤，观察到输尿管上段扩张积水，肿瘤处呈不规则狭窄，充盈缺损及远端呈杯口样改变。插管时有不同程度受阻，导管插到肿瘤部位，从导管中流出血尿，通过梗阻部位后，尿液又变清是其特征性变化。然后边拔管边造影，显示肿瘤较清楚。用稀释造影剂，可显示小的充盈缺损，选用非离子性造影剂，可了解肿瘤部位及是否合并肾盂肿瘤。

3)肾穿刺造影：当排泄性或逆行造影结果不满意时，采用肾穿刺造影，可显示输尿管呈杯口状充盈缺损。同时抽出液多为血性咖啡色，是输尿管肿瘤的有力证据。

(4)CT、MRI检查：对其他影像学检查所提供的可疑部位行3mm的薄层扫描，常可发现输尿管肿瘤，并可了解肿瘤浸润范围及进行肿瘤分期。磁共振尿路造影(MRU)对有肾盂输尿管积水，IVU不显影，肾功能严重损害者可清晰显影，且安全可靠，不用造影剂，无不良反应。

(5)膀胱镜检查：可发现患侧输尿管口向外喷血，并可观察到下段输尿管肿瘤向膀胱内突出以及伴发的膀胱癌。

(6)输尿管镜检查：可直接观察到肿瘤的形态、位置及大小，并可取活组织作检查。

6.分期 输尿管肿瘤分期见“肾盂肿瘤”部分。

7.分级 输尿管肿瘤分级见“膀胱肿瘤”部分。

8.诊断标准

(1)反复血尿，出血多时有细条状血块，血块下行时可有绞痛，亦可有持续性腰痛。

(2)膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血，有时偶可见肿瘤突入膀胱。

(3)肾盂、输尿管造影可见输尿管不光滑及充盈缺损，其上端输尿管扩大及肾盂积水。

(4)尿中可找到瘤细胞。

(5)放射性核素肾图检查呈梗阻曲线。

(6)输尿管镜检查可发现肿瘤并可作活检，以明确肿瘤性质。

(7)B超、CT扫描有助于诊断，但肿瘤较小时发现困难。

9.鉴别诊断

(1)输尿管结石：输尿管阴性结石，可引起结石以上尿路梗阻，尿路造影发现输尿管内有负影，需与输尿管癌鉴别。输尿管结石多见于40岁以下的青壮年，以绞痛为特点。肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与绞痛并存。CT平扫结石呈高密度阴影，肿瘤呈软组织块影。

(2)输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不显著，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条状，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上，有达14cm者。部位多在近肾盂输尿管连接处，反复从尿液中找瘤细胞均为阴性，可资鉴别。

(3)膀胱癌：位于输尿管开口周围的膀胱癌，将输尿管口遮盖，需与下段输尿管癌突入膀胱者相鉴别。输尿管癌突入膀胱有两种情况：一是肿瘤有蒂，瘤体在膀胱，蒂在输尿管；二是肿瘤没有蒂，肿瘤在输尿管和膀胱各一部分。鉴别主要靠膀胱镜检查，可用镜鞘前端推开膀胱内的肿瘤，观察肿瘤蒂部与输尿管的关系，如果有蒂与输尿管相连，则可明确为输尿管肿瘤。

(4)输尿管狭窄：表现为腰腹部胀痛和肾积水，应与输尿管癌鉴别。但输尿管狭窄无血尿病史，静脉尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。反复尿脱落细胞检查为阴性，膀胱镜检查无肿瘤突入膀胱。

(5)输尿管内血块：血尿、输尿管充盈缺损，与输尿管肿瘤类似。但输尿管血块具有易变性，不同时间的两次造影检查，可发现其位置和大小均有变化，甚至消失，可资鉴别。