肾脏非特异性尿路感染

根据不同的致病菌、感染途径和病变部位，肾脏非特异性感染可分为：①肾盂肾炎；②肾皮质化脓性感染；③脓肾；④坏死性肾乳头炎；⑤肾周围炎与肾周围脓肿。

(一)急性肾盂肾炎

肾盂肾炎和输尿管炎称为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎称为下尿路感染。肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌(极少为真菌、病毒、衣原体、原虫等)直接侵袭而引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染，而下尿路感染可单独存在。

1.流行病学 肾盂肾炎好发于女性，女︰男约为10∶1，其中尤以婚育龄女性、婴幼儿和老年妇女患病率更高。

2.病因 急性肾盂肾炎为细菌直接引起的感染性肾脏病变，致病菌以肠道革兰阴性杆菌为最多，大肠杆菌占60%～80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。

临床上大肠杆菌感染最常见于首次感染、非复杂性感染或无症状性细菌尿，其他细菌感染则见于复杂性感染、反复再发的感染或尿路器械检查后，其中绿脓杆菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置导尿管患者。变形杆菌感染常见于伴尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性感染。厌氧菌、真菌、病毒、衣原体和原虫感染偶见。糖尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染。近年来，变形杆菌、绿脓杆菌和革兰氏阳性球菌引起的肾盂肾炎有增多趋势。一般致病菌多为一种，偶可为两种以上的细菌混和感染，须在排除收集尿标本时的污染后确定。

3.病理生理 急性肾盂肾炎的感染途径有：

(1)上行感染：为最常见的感染途径。在机体抵抗力下降或尿路黏膜损伤(如尿液高度浓缩、月经期间、性生活后等)时，或入侵细菌的毒力大、黏附于尿路黏膜并上行传播的能力强时，前尿道和尿道口及其周围的细菌即容易上行侵袭尿路而导致肾盂肾炎。由于女性的尿道远较男性者为短而宽，且尿道口离肛门又近而常被粪细菌污染；另外，性交可将女性前尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱，因此女性更易致病。致病菌上行至膀胱后30%～50%的细菌可沿输尿管上行至肾盂肾盏引起炎症，然后经肾盏、乳头部、肾小管上行到达肾实质。因而患者一般先有尿路刺激症状，而后才出现全身症状。病变可发生于单侧或双侧。

(2)血行感染：较少见。在机体免疫功能低下或某些促发因素下，体内感染病灶(如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等)的细菌乘机侵入血液循环而到达肾脏，首先侵入肾皮质，然后再沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盏、肾盂黏膜，但炎症也可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管(如尿液的结晶损伤等)开始，然后再向上、下扩散。因而患者常先有全身症状，继之出现尿路刺激症状。致病菌以球菌多见，尤其是金黄色葡萄球菌；播散性白色念珠菌感染也可经血行累及肾。病变常为双侧性。血行感染绝大多数发生于原存在严重尿路梗阻者。

(3)淋巴管感染：更为少见。有人认为下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，在升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通，因而当盆腔器官炎症、阑尾炎或结肠炎时，细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎。

(4)直接感染：创伤或肾周围器官发生感染时，细菌直接侵入而引起感染。此外，尿路器械的使用及长期留置导尿管也可将细菌带进膀胱。

4.临床表现

(1)全身感染症状：多为急性起病，常有寒战、高热，体温高达39℃以上，热型不定，伴有头痛、乏力、全身不适，食欲减退，恶心、呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻。

(2)泌尿系表现：多有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，每次尿量少，有尿道烧灼感，尿液外观混浊，可见脓尿或血尿。大多伴腰痛或肾区不适。肾区有压痛或叩击痛，腹部上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。

5.检查

(1)实验室检查

1)尿常规：取新鲜中段尿，外观多无异常，脓尿可呈米汤样混浊。尿沉渣镜检白细胞或脓细胞增多，>5个/高倍视野，常满布视野，若见白细胞(或脓细胞)管型，则不仅有诊断意义，尚有定位价值，提示病变在上尿路。镜下血尿常见，少数为肉眼血尿。尿蛋白可增多，但一般<2.0g/d，多为小分子蛋白。

2)尿细菌学检查

①尿涂片镜检细菌：是一种快速诊断有意义细菌尿的方法。可采用新鲜的清洁中段尿沉渣作革兰染色后在油镜下检查，或将未经染色的尿沉渣在高倍镜下用暗室检查，如平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿(表示尿菌定量培养>10/ml)。

②尿细菌定量培养：目前临床常用清洁中段尿作细菌培养、菌落计数，对确定是否真性细菌尿有重要意义。

③亚硝酸盐还原试验(Griess试验)：简便易行，虽阳性率较低，但很少假阳性。

3)血常规：白细胞计数和中性粒细胞增高，可有核左移。

(2)X线检查：腹部平片在急性肾盂肾炎时，可因肾周围脓肿而肾外形不清。静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。可显示尿路梗阻、肾或输尿管畸形、结石、异物、肿瘤等原发病变。

(3)CT检查：显示患侧肾外形肿大，并可见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放散。

(4)B超检查：显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低的区域，还可确定是否有梗阻、结石等。

6.诊断

(1)多见于女性，尤以婴幼儿、新婚和妊娠期为多见。

(2)有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状的泌尿系表现。

(3)急性起病，有寒战、高热等的全身感染症状。

(4)尿常规、尿细菌学检查支持。

(5)B超、CT检查可见肾脏改变及诱发因素。

7.诊断标准

(1)诊断标准之一：既往无尿路感染症。出现明显的白细胞尿(l0cfu/ml以上)和发热(38.5℃以上)，且有下列一个以下条件者：①红细胞沉降率加快(25mm/h以上)；②一过性肾浓缩能力(800mmol/L以下)或肾小管功能下降；③腰、背部疼痛。

(2)诊断标准之二：①起病急、发热、畏寒、全身酸痛，多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，肾区叩击痛，肋腰点压痛阳性；②尿常规白细胞增多，红细胞稍增多，少数患者血尿较明显；③清洁中段尿培养，菌尿阳性，菌落计数大于10/ml(尿)，球菌数在100～10000/ml，即有诊断意义。

8.鉴别诊断

(1)急性膀胱炎：与急性肾盂肾炎常同时存在，且互为因果，也可单独存在，其尿路刺激症状较急性肾盂肾炎明显，往往有终末血尿，但全身症状不及肾盂肾炎明显，患者无发热，全身状态良好，无腰痛，但有膀胱区疼痛和压痛，而无肾区叩击痛。荧光抗体包裹细菌及亚硝酸盐还原试验均为阴性。试给予3日治疗，能治愈则常为膀胱炎，若复发则为肾盂肾炎。

(2)肾皮质脓肿和肾周围炎：有全身感染表现及肾区疼痛或肿胀，但无尿路刺激症状，尿液检查无脓细胞；往往出现患侧髋关节屈曲。

(3)急性前列腺炎：血行性感染的前列腺炎，可出现发热、寒战等急性毒血症症状，如同时合并后尿道感染时，则出现尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎症状相似。但急性前列腺炎患者表现会阴部不适，沉重或下坠样疼痛，向腰部、阴茎及大腿部放射，大便时直肠内疼痛。直肠指检，可扪及肿大的前列腺，且有明显压痛；脓肿形成时，局部有波动感。

(4)急性盆腔炎：急性肾盂肾炎患者可表现发热及下腹疼痛，类似急性盆腔炎，但后者下腹痛往往较剧烈，常于行经期、月经后、流产或分娩后发病，一般伴有白带增多，两侧下腹部肌肉紧张，宫体及附件有明显压痛，肛门指检髂窝两侧均有压痛，子宫举痛，阴道检查有明显灼热感。通过病史及尿液检查可鉴别之。

(5)急性胰腺炎：引起的腰部疼痛可与急性肾盂肾炎相混淆，但胰腺炎患者血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞。

(6)急性胆囊炎及急性阑尾炎：急性肾盂肾炎有时可发生恶心呕吐、腹胀及剧烈腹痛，与急性胆囊炎或急性阑尾炎表现相似，但急性胆囊炎患者右上腹部、急性阑尾炎患者右下腹部肌肉紧张，有局限及明显的压痛和反跳痛；急性胆囊炎及急性阑尾炎患者均无尿路刺激症状，尿液检查无脓细胞和致病菌生长。

(7)流感、疟疾、伤寒及大叶肺炎：血行感染性肾盂肾炎早期常以突然寒战、高热等全身感染症状为突出表现，尿路刺激症状不明显时与流感、疟疾、伤寒及大叶性肺炎等疾患症状相似，易发生误诊。急性肾盂肾炎患者有尿路刺激症状、肾区肋脊点有压痛和叩击痛，尿液检查有脓细胞和致病菌生长，而上述疾病无此改变。

(8)败血症：急性肾盂肾炎患者可表现寒战、高热及全身疲乏无力，全身感染症状为突出表现，易误诊为败血症。但败血症患者多有原发性感染病灶与迁徙性病灶，起病急骤，全身中毒症状较严重；白细胞计数中性粒细胞增高与核左移，血培养阳性，中段尿培养阴性。根据病史，尿路刺激症状及尿检查可予以区别。

(二)慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎是指尿路感染病史超过1年并有肾盂、肾盏黏膜和间质纤维化瘢痕变形或经治疗后仍有肾小管功能减退者。慢性肾盂肾炎并非由急性肾盂肾炎反复发作演变而来，即使有，也极为罕见。

1.流行病学 慢性肾盂肾炎好发于女性，慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖上或功能上有异常情况者；在尿路无复杂情况时，则极少发生慢性肾盂肾炎。

2.病因 慢性肾盂肾炎主要是由以下3种情况所组成：①伴有由尿路梗阻加上感染引起的，称为梗阻性慢性肾盂肾炎；②伴有返流的慢性肾盂肾炎(返流性肾脏病)，即以前所谓的非梗阻性萎缩性慢性肾盂肾炎，是由于膀胱、输尿管返流引起的(功能性梗阻)；③少数特发性慢性肾盂肾炎，其发病机制不明。

3.病理生理 慢性肾盂肾炎的肾脏根据病程和病情的进展，可以正常或者缩小；肾包膜苍白，肾外表瘢痕收缩而凹凸不平，肾盂、肾盏黏膜和乳头部的瘢痕形成，以及因瘢痕收缩而造成的肾盂肾盏变形、狭窄，在肾实质内有明显的纤维增生，镜下见肾小管上皮萎缩、退化、管腔内有渗出物，肾小球周围亦有不同程度的纤维增生和白细胞浸润。随着炎症的发展与肾实质损害的加重，纤维不断增生，肾脏体积逐渐缩小，变硬、表面凹凸不平、肾包膜不能剥离，最后成为“肾盂肾炎固缩肾”。

4.临床表现 慢性肾盂肾炎的临床表现与急性相似，只是慢性期全身表现一般较轻，甚至无全身表现，膀胱刺激症状及尿改变也不如急性期典型。当炎症广泛损害肾实质，可因肾缺血而出现高血压，也可因肾实质严重破坏而发展至尿毒症。

有些慢性肾盂肾炎患者(多见于女性)，其临床表现呈隐匿状态，仅有低热、头昏、疲乏无力等全身症状，而腰痛、尿改变常不显著，尿培养细菌有时需反复2～3次才能获得阳性结果。

5.检查

(1)实验室检查

1)尿常规：尿蛋白一般为微量或少量。若尿蛋白>3.0g/24h，则提示非本病的可能。尿沉渣可有少量红细胞及白细胞。若发现白细胞管型有助于诊断，但非本病所特有。

2)尿培养：同急性肾盂肾炎，但阳性率较低，有时需反复检查方可获得阳性结果，阴性尿细菌培养患者中约有20%可找到原浆型菌株，此系致病菌在抗菌药物、抗体等作用下，为了适应不良环境而求得生存的一种变异能力，胞膜虽破裂，但原浆质仍在，一旦环境有利即可重新繁殖，作高渗培养，可获阳性结果，膀胱灭菌后尿培养及尿液抗体包裹细菌检查阳性时，有助本病诊断，据此可与膀胱炎相鉴别。

(2)肾功能检查：通常有肾小管功能减退(尿浓缩功能减退、酚磺酞排泄率降低等)，可有尿钠、尿钾排出增多，代谢性酸中毒；尿少时血钾可增高，晚期出现肾小球功能障碍，血尿素及肌酐增高，并导致尿毒症。

(3)X线造影：KUB可显示一侧或双侧肾脏较正常为小。静脉尿路造影可见两肾大小不等，外形凹凸不平，肾盏、肾盂可变形，有扩张、积水现象，肾实质变薄，有局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有临近肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。有时显影较差，输尿管扩张。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱输尿管返流。此外尚可发现有无尿流不畅、尿路梗阻如结石、肿瘤或先天畸形等易感因素。

(4)放射性核素扫描：可确定患者肾功能损害、显示患侧肾较正常小，动态扫描还可查出膀胱输尿管返流。

6.分型

(1)复发型：常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路刺激症状及尿液改变等，类似急性肾盂肾炎，尿菌阳性。

(2)低热型：以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲减退，体重减轻等，无尿路刺激症状，但有菌尿。

(3)血尿型：少数以阵发性血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状，尿菌阳性。

(4)隐匿型：无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养阳性，又称无症状性菌尿。

(5)高血压型：在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿及尿路刺激症状等。

除上述类型外，少数病例尚可表现失钠性肾病、失钾性肾病、肾小管性酸中毒和肾功能不全等。

7.诊断

(1)多见于女性。

(2)病史多有反复发作病史。

(3)临床表现多不典型，常复杂多样，易复发，是慢性肾盂肾炎显著的特点。

8.诊断标准

(1)诊断标准之一：有明显的细菌尿和肾功能变化且满足下列一个以上条件者：①既往有尿路感染症；②X线示肾实质有改变。

(2)诊断标准之二：本病的临床症状很不典型，约1/4病例有头痛、疲乏、食欲减退及作呕等，约2/3病例有腰痛、尿频、排尿时不适感。60%～80%的病例有高血压症状。贫血和肾性电解质丢失较少见。尿检查和肾功能试验对诊断有决定性的意义，其检查项目见表4-1、表4-2、表4-3。

表4-1 慢性肾盂肾炎的诊断

表4-2 慢性肾盂肾炎的放射学检查

表4-3 慢性肾盂肾炎的其他诊断方法

根据上述检查方法，具备下列条件时可诊断为慢性肾盂肾炎：①至少有一种检查结果表明有炎症存在(蛋白尿、白细胞尿、白细胞管型、菌尿)；②至少有一种检查结果表明有肾功能损害或肾的形态学改变；③病程至少有3个月。

9.鉴别诊断

(1)下尿路感染：上、下尿路感染的处理与预后不同，因此定位诊断十分重要。当肾盂肾炎的高热等全身感染症状和腰痛、肾区叩击痛等肾脏表现不明显时，临床易误诊为下尿路感染。若查及尿中蛋白、Tamm-Horssfall黏蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断。必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10分钟后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

临床上有一种称为尿道综合征(又称为症状性无菌尿)，好发于中年女性，患者以尿频、尿急、尿痛、排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别。尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。

(2)肾结核：临床表现可有发热等全身症状、尿路刺激症状和脓尿，与慢性肾盂肾炎表现相似。但肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿菌普通培养法呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别。必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有助。

(3)慢性肾小球肾炎：在无明显水肿、蛋白尿、高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似。尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或到晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难。一般认为病史中有全身水肿；尿中有以中分子以上蛋白为主、含量较多的蛋白及管型，白细胞少；先有肾小球滤过功能受损且重于肾小管功能受损；以及肾X线造影显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎。而病程中肾和尿路刺激症状明显；尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿；中段尿细菌培养为阳性；肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。

(4)非感染性慢性间质性肾炎：起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆。但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点：①有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史；②有肾小管功能障碍；③氮质血症，但无水肿和高血压病史；④轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿；⑤静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则(瘢痕形成)，可肾盏变形(扩张和变钝)；⑥肾图、核素扫描或B型超声显像，可显示双侧肾脏病变不相等。而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状、间歇性真性细菌尿；静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有临近的肾小盏变钝或呈槌状变形。肾盂有时亦可变形，有扩大、积水现象。如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。

(5)尿路滴虫病：女性多见，少数患者可引起高热、尿路刺激症状，尿中有大量白细胞可伴有血尿。有时仅有尿路刺激症状，无全身感染表现。大部分患者只有脓尿，无尿路刺激症状。易被误诊为慢性肾盂肾炎。尿路滴虫病尿道口常有脓性分泌物和红肿疼痛，往往有滴虫性阴道炎。多次尿常规检查，特别是尿道口分泌物涂片检查，常能找到滴虫，尿滴虫培养可获阳性。

(6)慢性肾盂肾炎的血尿型、高血压型和隐匿型患者，应分别与引起血尿的其他疾病、高血压病和无症状菌尿症等相鉴别。通过详细询问病史、观察肾和尿路症状、体征以及反复作尿常规、细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等，可作出鉴别。

(三)肾皮质化脓性感染

肾皮质化脓性感染是由身体其他部位化脓性病灶的(以金黄色葡萄球菌为多见)而引起，多在皮质内形成许多小脓肿。

1.病因 多由皮肤及皮下疖、痈、脓肿、扁桃体炎、呼吸道感染、骨髓炎和前列腺炎等致病菌经血流到达肾脏，偶可继发于尿路梗阻和尿路结石或先天性畸形如儿童的膀胱输尿管返流。

2.病理生理 初期病变一般局限于双侧肾皮质，形成许多微小脓肿，逐渐发展为多房性脓肿。如未及时治疗，小脓肿可融合成较大脓肿，形成肾皮质脓肿(或称化脓性肾炎、肾痈)；若全肾均被破坏形成大脓肿时，则称为脓肾；肾皮质化脓性感染，可经肾被膜蔓延到肾周围脂肪，形成肾周围炎或肾周围脓肿。

3.临床表现

(1)发病年龄：多见于男性，25～50岁发病率较高。

(2)病史：近期常有皮肤、呼吸道或其他部位感染的病史。有糖尿病史者占1/3。

(3)症状体征：多突然发作，有寒战、高热、食欲减退、出汗、乏力等脓毒血症表现；肾区或肋腰部疼痛，有时呈持续性剧烈疼痛，无尿路刺激症状。患侧肋脊角有明显压痛及叩击痛，尤以形成肾皮质脓肿时为最剧烈，可触及肿大的肾脏，肌肉紧张，肾区皮肤水肿。

4.检查

(1)实验室检查

1)血常规：白细胞数和中性粒细胞增高。

2)尿液检查：在发病2～3日后，尿中有脓细胞；尿沉渣涂片或中段尿培养可查到致病菌。

3)血培养：可有致病菌生长，且与尿培养一致。

(2)X线检查：腹部平片显示肾影增大或肾影模糊，腰大肌阴影不清楚或消失。当脓肿蔓延到肾周围时，腰椎侧弯。静脉尿路造影可显示肾盂肾盏受肾皮质脓肿压迫变形或充盈缺损。

(3)CT检查：CT肾扫描显示肾皮质腔内有脓液。

(4)B超检查：可见不规则的脓肿轮廓，肾窦回声偏移，稍向边缘凸出，脓肿为低回声区。

(5)放射性核素扫描：显示肾内占位性病变，肾缺损区与肾囊肿相似，用Ga可提示感染组织。

(6)肾穿刺：针刺抽吸抽到脓液则肯定本病的诊断。

5.诊断

(1)近期身体其他部位感染病史，糖尿病史。

(2)寒战、高热、食欲减退、出汗、乏力等脓毒血症表现；肾区或肋腰部疼痛，无尿路刺激症状的临床表现。

(3)实验室检查及CT、B超检查支持。

(4)肾穿刺针刺抽吸抽到脓液。

6.诊断标准

(1)近期有化脓性感染病史。

(2)急性发病，寒战、高热、出汗、乏力、食欲减退、腰部疼痛。

(3)肾区明显压痛及叩击痛，伴有局部肌紧张。

(4)血白细胞总数及中性粒细胞增高。

(5)尿中有白细胞，尿培养有细菌生长。

(6)静脉肾盂造影示肾皮质脓肿压迫肾盏、肾盂。

(7)B型超声可见脓肿回声区。

(8)CT扫描示肾皮质脓肿形成。

7.鉴别诊断

(1)急性肾盂肾炎：肾皮质化脓性感染有全身感染表现及肾区叩击痛，尿中白细胞增多，中段尿培养有致病菌生长，与急性肾盂肾炎相似，但前者多高热持续不退，常同时伴有脓毒血症，肾区疼痛剧烈，叩压痛非常显著，多无尿路刺激症状；而后者多发热3～5日可自行缓解，多数有尿路刺激症状，肾区叩痛较轻，在静脉尿路造影中无肾盏受压变形移位性变化。

(2)肾周围炎和肾周围脓肿：其临床表现有畏寒、发热、剧烈腰痛及肾区叩压痛，与肾皮质化脓性感染表现相似，但肾周围炎和肾周围脓肿的尿路平片显示肾区密度增加，肾脏轮廓不清，腰大肌阴影消失，腰椎向患侧弯曲，患侧隔肌上升或运动受限，藉此可与肾皮质化脓性感染相鉴别。

(3)肾囊肿：肾皮质化脓性感染临床表现有腰痛、腰腹部肿块，CT检查与放射核素肾扫描，显示占位性病变，与肾囊肿表现相似，应予鉴别。单纯性肾囊肿除腰痛外，尚有消化道和高血压等表现；尿路造影囊肿呈半球形突出，囊壁蛋壳样钙化，肾盂肾盏移位及弧形压迹；肾动脉造影显示肾实质内局限性无血管区，周围血管弧形移位。超声检查显示肾实质有边缘清楚的圆形液性暗区，其他部位仍呈现正常实质光点；肾囊肿穿刺液呈淡黄色透明液，细胞检查阴性。

(4)肾肿瘤：临床表现有腰痛及腰腹部肿块，CT检查与B超检查显示肾实质内有占位性病变，与肾皮质化脓性感染表现相似。肾肿瘤多有血尿、腰腹痛、肿块三联症，病情较短，呈进行性加重；尿路造影显示肾盂肾盏变形、破坏或消失；肾动脉造影出现肿瘤血管，肿瘤区散在斑点状造影剂聚积。

(5)急性胆囊炎：肾皮质化脓性感染具有发病急、畏寒发热，可有右上腹部持续性疼痛，与急性胆囊炎相似，但前者尿中白细胞增多，尿培养阳性，而急性胆囊炎尿液常规正常，右上腹部可触及有压痛的胆囊，胆囊造影和尿路造影可助于鉴别。

(6)急性阑尾炎：肾皮质化脓性感染发病急，肾区疼痛可放射到右下腹部，需与急性阑尾炎相鉴别。但肾皮质化脓性感染患者肾区叩压痛明显，尿中可有脓细胞，中段尿培养有致病菌生长，静脉尿路造影显示炎性肿块阴影，肾盂肾盏有移位性变化可资鉴别。

(7)胸膜炎：干性胸膜炎累及膈胸膜周边时，可引起肋腰部疼痛，并常伴有畏寒、发热，与肾皮质化脓性感染表现相似。但前者常于深呼吸和咳嗽时疼痛加剧，患者常有干咳，呼吸浅促，患侧呼吸运动减弱，呼吸音减低，腋前线或腋中线下部可有局限而恒定的胸膜摩擦音，X线检查无异常发现。而后者患侧有明显压痛和叩击痛，可触及肿大肾脏，肾穿刺可抽出脓液。

(四)脓肾

脓肾又名肾积脓、肾痈，是一种极为严重的肾化脓性感染，肾组织广泛性破坏，致使全肾或其一部分形成一脓囊，功能丧失。

1.病因 脓肾以上尿路结石合并梗阻和继发性感染为最常见。其次是肾和输尿管畸形引起的感染性肾积水；亦可继发于肾盂肾炎、肾结核等疾病发展过程中。致病菌以大肠杆菌最为多见。亦可葡萄球菌经血行进入肾皮质引起化脓性感染，在机体免疫力低下时形成脓肿后几个脓肿融合而成。

2.临床表现

(1)病史：常有长期肾感染史或曾有肾、输尿管结石手术史。

(2)症状：突出表现为脓尿，在输尿管与脓肾相通时，可出现持续性肉眼脓尿；如果输尿管因脓块或炎性瘢痕、水肿痉挛而引起阻塞时，则脓尿消失；也可呈间歇性脓尿。急性发作型，除了有寒战、高热、全身无力、呕吐等全身中毒症状外，还有明显的局部症状，如腰部疼痛和腰肌紧张；如为慢性病程型，则呈慢性感染中毒症状，如微热、盗汗、贫血、消瘦等，局部症状较轻。

(3)体征：肾区明显叩压痛，腰部可扪及肿大的肾脏。

3.检查

(1)实验室检查

1)血常规：白细胞及中性粒细胞明显增高。

2)尿液检查：如尿路不完全梗阻，则脓细胞较多，可有肉眼脓尿，尿液细菌培养阳性；如尿路已完全梗阻，尿液可无明显变化，尿液细菌培养可呈阴性。

(2)膀胱镜检查：可见病侧输尿管口有脓液流出。

(3)X线检查：腹部平片显示肾影不清，有时可发现上尿路结石。静脉尿路造影显示患肾显影差或不显影。

(4)超声检查：B型超声检查可显示肾脏内有脓液聚积。

(5)CT检查：可显示肾脏内有脓液聚积。

4.诊断 一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

5.诊断标准

(1)寒战、高热、腰部疼痛。曾有肾盏感染、肾结石或肾积水等病史。

(2)患侧脊肋角有叩击痛，可触及痛性肿块。

(3)血白细胞计数增多。尿常规检查可见大量白细胞。尿细菌培养阳性。

(4)X线腹部平片示患侧肾影增大，有时可见结石影。静脉肾盂造影患肾常不显影或尿路有梗阻现象。

(5)超声检查有助于诊断。

(6)CT检查可显示肾内有脓液积聚。

6.鉴别诊断

(1)急性肾盂肾炎：脓肾的急性发作型有全身感染中毒症状、腰痛和肾区叩压痛，尿液有脓细胞和尿细菌培养阳性，与急性肾盂肾炎表现相似，但脓肾患者局部症状和肾区即压痛更为明显，腹部可扪及肿大的肾脏。急性肾盂肾炎患者多有尿路刺激症状，肾区叩压痛较轻B型超声检查和肾扫描无显示肾内有脓液聚积，藉此可与脓肾相鉴别。

(2)肾结核：可有全身性结核中毒症状及不同程度的脓尿，与慢性病程型脓肾表现相似。但肾结核患者多有其他器官的结核病灶，除有脓尿外，多有血尿，或伴尿路刺激症状，肾结核后期，如发展为结核性肾积脓时，则尿中可出现干酪样物质，使尿呈米汤样混浊。留24小时尿可查到结核杆菌；X线造影检查，早期肾结核表现为肾盏边缘不整齐，如虫蚀状；进一步破坏时出现空洞或在有空洞的部分不充盈，在造影片上呈缺少一个或几个肾盏的征象；全肾破坏时呈多个空洞的征象，与肾积脓可资鉴别。

(3)肾积水：脓肾的慢性病程型常有反复发作性腰痛，腰部可触及肿块，继发感染时体温升高，与肾积水表现相似。但后者多见于儿童，急性梗阻发作时可出现绞痛，上腹部可触及囊性包块，有波动感，压痛不明显；小儿腹壁薄，透光试验可阳性；尿路造影显示梗阻部位及范围、积水程度、肾盏肾盂及输尿管扩张、肾盏杯口变钝或呈球形；B型超声和CT检查可显示原肾积水程度及肾实质改变，并可确定尿路梗阻部位和原因。

(4)肾肿瘤：可有长期发热、腰痛及腰部肿块，与脓肾的慢性病程型表现相似。但肾肿瘤多有血尿，常为无痛性、间歇性全程血尿，尿脱落细胞检查可发现瘤细胞；尿路造影及B型超声检查，显示肾占位性病变征象，但肾位置不随体位而改变；CT检查显示肾实质有肿瘤影像。

(五)肾周围炎与肾周围脓肿

肾周围炎是指肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中发生的感染性炎症；如肾周围感染未能及时治疗并得到控制，炎症则可继续发展成为脓肿，称为肾周围脓肿。

1.病因 肾周围炎致病菌可能来自肾脏本身(肾源性)或肾脏外病灶(肾外来源)。常继发于严重的慢性肾感染包括肾皮质化脓性感染、肾内脓肿、肾积脓、慢性或复发性肾盂肾炎(由于存在尿路梗阻)和黄色肉芽肿性肾盂肾炎等穿破而进入肾周围间隙，致病菌多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等；肾外来源包括：①血源性感染：从体内其他部位感染灶，经血运进入肾周围间隙。一般多见于皮肤感染、上呼吸道感染等，致病菌几乎全是金黄色葡萄球菌；②经腹膜后淋巴系统侵入。来自膀胱、精囊、前列腺、直肠周围、输卵管或盆腔组织的感染，再由淋巴管上升到肾周围；③来自肾临近组织的外伤、感染直接蔓延到肾周围组织所引起，如肝、胆囊、胰腺和高位盲肠后阑尾炎等。有时为肾外伤后以及肾、肾上腺手术后引起的感染。

2.病理生理 肾周围脓肿如在肾上部周围，则可向上蔓延至膈下，致使膈肌局部向上隆起，运动受限，可引起患侧胸膜腔积液、肺基底部炎症或穿破横膈，进入胸腔形成支气管胸膜瘘。肾旁间隙脓肿，可向下形成膈下脓肿，如脓肿位于肾下后方，刺激腰肌，脓液沿腰大肌向下蔓延，使腰大肌受累，发生肌紧张和疼痛。肾区及腰大肌处有压痛及皮肤肿胀。可破入髂腰间隙、腹腔或肠道，可使肠穿孔而形成肠瘘；穿通腹壁形成外瘘。病变侵犯肾实质时，尿中出现白细胞和致病菌。病变偶可越过中线侵入对侧肾周围间隙引起感染。部分患者伴有败血症。

3.临床表现

(1)多发生于25～50岁，男性较多。

(2)病史：常有皮肤化脓性感染、较长期的尿路感染、上呼吸道或消化道感染史。

(3)症状：多急性起病，表现有寒战、高热等症状；部分患者伴有败血症。患侧腰部和上腹部剧烈疼痛。当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛而活动受限。

(4)体征：肾区及肋部饱满，肌肉痉挛，在季肋部可扪及一痛性肿块，局部皮肤水肿，有明显的压痛和叩击痛；脊柱弯向患侧，患侧下肢不能伸直，髓关节屈曲。

4.检查

(1)实验室检查

1)血常规：多有贫血，白细胞总数及中性粒细胞升高。

2)尿液检查：尿中可出现白细胞；尿培养可有细菌生长。

3)血培养：可发现细菌生长。

(2)X线检查

1)尿路平片：显示肾轮廓模糊不清，肾区密度增加；腰椎向一侧弯曲，凹向患侧，腰大肌阴影模糊，患侧膈肌隆起，运动受限。

2)静脉尿路造影：显示患侧肾显影差，甚或不显影，摄片时如令患者体位变动，肾脏固定不移动。有时可见肾盂或输尿管移位，肾盏受压拉长，如有结石则伴有尿路梗阻、积水。

3)胸部X线检查：胸片有时可见患侧肺下叶浸润，胸膜积液膈肌升高；胸部透视可发现膈肌活动受限。

(3)CT检查：肾区扫描可见肾移位和肾周围有低密度肿块和密度稍高的炎性壁，患侧肾增大，肾周围筋膜增厚，有时肾周有气体、气液面或脓肿腔，腹腔脏器移位。

(4)B超检查：可显示肾周围有液性暗区，或一低回声的肿块，壁常不规则。

(5)诊断性穿刺：肾周围脂肪囊穿刺抽吸出脓液，即可明确诊断。可作细菌学检查，并与尿细菌培养作对照。

5.诊断 一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.诊断标准

(1)肾周炎常有腰部钝痛、发热，发展成肾周脓肿时，则症状加重。可有寒战、高热及明显腰痛，腰部及下肢活动受限。

(2)脊肋角或上腹部有叩击痛及压痛，有时可触及痛性肿块。

(3)白细胞总数及中性粒细胞计数增多，感染扩散时，血细菌培养可阳性。尿常规检查多为正常。

(4)X线腹部平片示脊柱弯向患侧，腰大肌及肾影模糊，患侧膈肌升高。

(5)超声检查显示肾周有低回声肿块，有助于诊断。

(6)脓肿形成时，穿刺可抽出脓液。

(7)CT检查示肾周有低密度肿块和密度稍高的炎性壁。

7.鉴别诊断

(1)急性肾盂肾炎：有全身感染表现及肾区叩压痛，尿中有白细胞及致病菌，与肾周围炎和肾周围脓肿表现相似，但急性肾盂肾炎多有尿路刺激症状，无髋关节屈曲及下肢活动受限表现，经抗生素治疗后病程较肾周围炎和肾周围脓肿为短，B型超声和CT检查可区别肾内和肾周围感染。

(2)肾皮质化脓性感染：有全身感染表现，患侧腰部有明显的肌紧张和压痛，易与肾周围炎和肾周围脓肿相混淆。但后者局部症状更明显，常在肾区们到痛性肿块。X线检查，前者尿路平片显示肾影不清，无肾区密度增加和腰椎向一侧弯曲，膈肌不升高，静脉尿路造影显示肾盏肾盂受压或充盈缺损现象，放射性核素扫描显示肾内有占位性病变。B型超声和CT检查可区别肾内和肾周围感染。

(3)肾周囊肿：可出现腰痛、腰腹部肿块等与肾周围脓肿类似表现。但前者多有腰部外伤或肾脏手术史，其腰痛为持续性钝痛，肾区无叩击痛及腰大肌刺激征，无全身中毒症状，可有肾性高血压和肾功能不全表现。超声检查肾周围探及无回声区。在超声波定位下穿刺，抽出黄色透明液体，可明确诊断。