颅咽管瘤

一、概述

1899年，Mott指出颅咽管瘤(craniopharyngioma)与垂体结节部的鳞状上皮有关，1904年，Erdheim称之为垂体管肿瘤，并描述了其主要的临床特征；1909年，Halsteod进行了首例手术治疗。文献中颅咽管瘤有许多不同的名称，如垂体管肿瘤或囊肿、鞍上囊肿、上皮瘤、上皮囊肿、Rathke肿瘤或囊肿、Erdheim瘤、鳞状上皮瘤、垂体管上皮瘤、垂体釉质瘤及袖质瘤等。1930年，Mclean将之正式命名为颅咽管瘤，被人们公认，一直沿用至今。

颅咽管瘤占颅内肿瘤的1.7%～4.6%，占先天性脑肿瘤的45%～80%，占鞍区肿瘤的30%。国内报道颅咽管瘤占颅内肿瘤2.8%～6.5%，国外报道占1.9%～7.3%。

男多于女，男女之比约为2∶1。本病可发生在任何年龄。颅咽管瘤为良性肿瘤，生长缓慢，病程较长，有的病程达20年之久，但也有的病程却很短，仅数周。

二、病因

有关颅咽管瘤的组织发生，目前有两种学说比较普遍被人们接受。

1.先天性剩余学说 这是被人们广泛接受的组织发生学说。Erdheim最早观察到正常垂体的结节部有残存的鳞状上皮细胞，认为颅咽管瘤起源于这些残余的上皮细胞。在胚胎时期的第2周，原始的口腔顶向上突起形成一深的盲袋，称为Rathke袋，随着进一步发育，Rathke袋的下方变狭而呈细管状，即称之为颅咽管或垂体管。在正常情况下，胚胎7～8周颅咽管即逐渐消失，在发育过程中常有上皮细胞小巢遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。

2.鳞状上皮化生学说 1955年，Luse和Kernohan观察了1364例尸检的垂体腺，结果发现24%有鳞状上皮细胞巢，其出现率随年龄的增长而增高，20岁以下者鳞状上皮细胞巢出现率很低。因此，他们认为鳞状上皮细胞巢是垂体细胞化生的产物，而不是胚胎残留。另外，还有人观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，并且见到二者之间有过渡，这一发现亦支持化生学说。

三、病理

1.部位与分型 1947年，Bailey将颅咽管瘤分为鞍内型和鞍上型两型，其划分界限是鞍膈。鞍内型起源于鞍膈下的上皮细胞巢，易压迫垂体和视交叉出现内分泌以及视力、视野障碍。鞍上型起向鞍膈上的上皮细胞巢，易向后生长侵入第三脑室。

2.大小 颅咽管瘤大小悬殊，小者如豌豆，大者如鹅卵，可累及两个脑叶以上。一般直径在4cm左右，其囊液一般在10～30mL大者可在100～200mL以上。

3.形态 通常为圆形或椭圆形，亦可呈不规则型或分叶状，其囊壁厚薄不一，表面光滑，薄者如同蛋壳内膜，呈半透明状，厚者包膜较韧，呈灰白色，并有多处散在钙化斑点，是颅咽管瘤的重要特征之一。可为单房性或多房性，腔内壁光滑或呈乳头状突起。

四、分型

1.在组织学上，颅咽管瘤可分为囊性、实质性或混合性二种

(1)囊性颅咽管瘤：占绝大多数，占70%～95%，实性者少见，且瘤体多不大，占4.3%～17%。混合性者其囊性部分与实体部分比例不定，有的囊性部分很大，实性部分为较小的瘤体，有的囊性部分则很小。囊液呈黄色或棕色，含有丰富闪亮的胆固醇结晶，似机油，若最近有出血则呈鲜红色或暗红色。胆固醇为囊液中的特征性成分。Banna报道，英国5个主要神经病学中心的160例颅咽管瘤，囊性者占54%，实性者占14%，混合性者占32%。镜下颅咽管瘤由上皮细胞组成，主要由成片的鳞状上皮细胞构成，呈乳头状或索状排列。上皮细胞之间为胶质纤维或结缔组织。间质内含有丰富的血管，并有淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润。亦可见到玻璃样变性、钙化和骨化及大量胆固醇结晶。约96%的囊性颅咽管瘤是由层叠的鳞状上皮细胞覆盖，其余4%则由呈纤毛状和含有杯状细胞的柱状细胞覆盖。

(2)实质性颅咽管瘤：是由疏松结缔组织支持的成团或成束的上皮细胞构成，其内可有黏液瘤样变性或胆固醇裂隙。肿瘤同脑组织或垂体组织无明显的分界，可以有反应性的神经胶质增生，推移下丘脑产生严重的危害。颅咽管瘤的细胞结构虽然是一单纯的良性肿瘤，但常有局部浸润，故难以根治。

2.一般在镜下可将颅咽管瘤分为釉质瘤型和鳞状上皮型，前者多见 囊性颅咽管瘤常为成釉细胞瘤，由柱状上皮按卫星层状排列组成，颇似牙釉质；实性或混合性颅咽管瘤仅含有单纯的鳞状土皮细胞。釉质瘤型在细胞团周围为柱状上皮细胞，逐渐向中间移行，中央为多角形的星形细胞。鳞状上皮型则单纯由鳞状上皮组成。

3.Duff将本瘤分为四型 ①Rathke裂隙囊肿；②乳头状囊肿或囊状乳头瘤；③牙釉质瘤；④恶性梭形细胞瘤。恶性颅咽管瘤极为罕见，个别恶性变者可发生播散性转移。文献中记载曾有1例播散而来的枕骨大孔部位颅咽管瘤。

4.黄克清(1982年)根据病理组织学改变将颅咽管瘤分为四型：①鳞状上皮型，占76.6%，多位于鞍上和第三脑室；②釉质细胞型，占10.6%；③混合型(鳞状上皮和釉质细胞型)，占10.6%；④柱状细胞型，占2.2%。

五、检查

1.内分泌功能检查 多数患者可出现糖耐量曲线低平或下降延迟，血T、T、FSH、LH、GH等各种激素下降。

2.腰椎穿刺 有颅内压增高者，腰穿测压升高，脑脊液化验多无明显变化。

3.脑电图 以额部或广泛的δ波或θ波为主。

4.超声波检查 有脑积水者可见脑室波增宽。

5.头颅X线平片 80%～90%的患者头颅X线平片有异常改变。头颅平片有异常改变的，儿童占94%，成人占60%。主要异常表现为以下三个方面：肿瘤钙化、蝶鞍改变和颅内压增高征象。

6.脑血管造影 61%患者在脑血管造影时可出现异常改变，鞍上型肿瘤异常改变的，成人占57%，儿童占74%。脑血管造影呈脑积水征象和(或)鞍上肿瘤表现。正位像显示大脑前动脉水平段抬高，颈内动脉外移；侧位像见颈内动脉虹吸段伸展，大脑中动脉第一段向前上移位，第二段后移位。

7.脑室造影或气脑造影 鞍上型可见视交叉池消失，第三脑室前下部充盈缺损；第三脑室型可见一脑室充盈缺损或不显影，两侧脑室对称性扩大。气脑造影显示鞍上型鞍上池闭塞和恒定的第三脑室充填缺损；鞍内型气脑造影与鞍内肿瘤改变相一致，难与垂体瘤区别。若肿瘤小，瘤上的鞍上池可以被显示，第三脑室前隐窝也不一定有变形。

8.囊腔造影 颅咽管瘤的囊腔可以由空气阳性造影剂衬托出。

9.放射性核素扫描 放射性核素扫描只能查出大的实质性的颅咽管瘤，小的和囊性肿瘤则不能发现，故现在已不采用此项检查方法。

10.CT扫描 颅脑CT扫描显示为鞍区肿瘤改变，非增强扫描者实质性肿瘤表现为高密度或等密度影像，钙化斑为高密度，囊性者因瘤内含胆固醇而呈低密度像，CT值为-40～10HU，囊壁为等密度。病变边界清楚，呈圆形、卵圆形或分叶状，两侧侧脑室可扩大。强化扫描时约2/3的病例可有不同程度的增强，CT值增加12～14HU，囊性颅咽管瘤呈环状强化或多环状强化而中心低密度区元强化，少数颅咽管瘤不强化。一般具有钙化、囊腔及强化后增强三项表现的鞍区肿瘤，即可确诊为颅咽管瘤。

11.MRI 多数颅咽管瘤囊性部分所含的物质呈短T与长T，但也可呈长T与长T像，即T加权像上呈低信号，T加权像上呈高信号；若为实质性颅咽管瘤，则呈长T与长T。钙化斑呈低信号区。

六、临床表现

其临床症状与体征大致可分为内分泌症状、视力视野症状、颅内压增高症状。

1.内分泌功能障碍 肿瘤压迫垂体及下丘脑，引起内分泌功能障碍。约67%的患者有内分泌功能障碍的表现，15岁以下者78%出现内分泌症状，其中40%～46%的患者以内分泌功能障碍为首发症状。

(1)性功能障碍：青春期发病者，常以性功能障碍较明显，而生长发育障碍不明显。40%年龄在15岁以上的患者有性功能障碍，主要表现为性器官发育障碍，外生殖器呈幼儿型，第二性征发育不全；而成人发病者，女性月经停止或月经失调，男性阳痿及性欲减退、胡须稀少、阴毛脱落、皮肤变细腻等。

(2)生长发育障碍：儿童期发病者，特别是肿瘤起于鞍内者，常因腺垂体受压生长激素分泌减少，而表现为垂体性侏儒症。患者表现为骨骼生长迟缓，甚至停滞，有的至成年时身材仍如10岁左右儿童。但智力不受影响，身体各部大小比例正常。30岁以后发病者垂体性侏儒症罕见。

(3)脂肪代谢障碍：由于下丘脑受损害，18%～30%患者出现脂肪代谢障碍。多表现为身体发胖，脂肪呈异常分布。若儿童患者同时伴有性器官发育不良时，则称为肥胖性生殖无能综合征。

(4)水代谢障碍：25%～32%的患者表现为尿崩症，尤其是鞍上型者更容易出现尿崩现象。其中10%的患者以尿崩症为首发症状，表现为多饮、多尿，尿比重低，每日尿量在3000～4000mL以上；成人表现为尿崩者比儿童多见。有时腺垂体同时受损，因为ACTH分泌减少可不出现尿崩症。

(5)其他：晚期患者可因为下丘脑严重受损或肿瘤经侵入额叶，而出现嗜睡(15%)或精神症状，表现为淡漠、记忆力减退、情绪不稳定，其他症状尚包括乏力、基础代谢降低、畏寒、血压低、黏液性水肿、体温调节障碍、糖耐量降低、瘦弱，甚至出现垂体性恶病质表现。

2.视力、视野障碍 肿瘤可压迫视神经、视交叉而出现视力、视野障碍，尤其是鞍上型更易出现。70%～80%患者有视力、视野障碍，且成人较儿童常见。其中15%～18%患者为首发症状。视力呈进行性减退，日久失明。视野改变多为不规则视野缺损，如不规则的单眼视野缺损、双颞侧或同向偏盲等，但仍以两颞侧视野缺损为常见(50%)，但第三脑室型常不出现视野缺损。

3.颅内压增高症状 颅内压增高症状常出现在晚期，且儿童更多见。颅内压增高症状出现的原因是由于肿瘤增大，突入第三脑室内阻塞室间孔或导水管的入口，而出现梗阻性脑积水之故。颅内压增高的症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、视盘水肿、视力进行性减退、复视、展神经麻痹等。小儿可出现头围增大、颅缝分离及前囟隆起等。严重颅内压增高者可导致意识障碍。

4.头痛 90%患者出现头痛，其中63%为首发症状。同时伴有恶心呕吐者占50%，儿童比成人更常出现头痛。头痛是由于肿瘤压迫鞍膈及局部脑膜、血管引起的，少数患者可长期头痛而无颅内压增高。晚期头痛多系颅内压增高所致，并呈进行性加重。颅内压正常者头痛常为额颞部疼痛，而颅内压增高所致头痛则为全头痛并伴有呕吐、颈硬、复视等。

5.其他 肿瘤压迫一侧大脑脚而出现锥体束征，表现为轻偏瘫、病理征阳性等；肿瘤向两旁发展者可累及外展、动眼、三叉、面神经而出现相应的脑神经障碍症状；有的肿瘤可突入颅后窝产生小脑症状，如眼球震颤、共济失调等。13.2%患者可出现癫痫病。4%患者出现发热。若囊性颅咽管瘤自发破裂，尚可造成无菌性脑膜炎等。

颅咽管瘤儿童患者以发育障碍、颅内压增高为主要表现；青少年以内分泌障碍多见；成人则以视力、视野障碍，精神障碍为主要特点。

七、诊断

根据好发部位、临床表现及辅助检查诊断颅咽管瘤并不困难。凡青少年儿童出现内分泌功能障碍，如发育矮小、多饮多尿、肥胖、生殖器发育不良等，均应首先考虑本病；若有鞍上或鞍内钙化斑，更有助于诊断。若成人出现性功能障碍或头痛、视力视野障碍，也应考虑本病。少数临床表现不典型者应行辅助检查，如CT扫描。

八、鉴别诊断

1.垂体腺瘤 颅咽管瘤应首先与垂体腺瘤相鉴别，因为两者均可出现内分泌及视力障碍，临床表现相似，有时实质性颅咽管瘤鞍内型在CT上也难以与垂体腺瘤相区别。垂体腺瘤占鞍区肿瘤的第一位，多见于20～50岁成人，以视力、视野障碍为主要表现，多为双颞侧偏盲，眼底几乎均为原发性视神经乳头萎缩。腺垂体功能低下为主，而无生长发育迟缓，一般不产生颅内压增高。蝶鞍多呈球形扩大而无钙化。CT扫描表现为等密度或略高密度肿块，强化扫描可见均一增强。

2.鞍结节脑膜瘤 除去垂体腺瘤及颅咽管瘤，鞍区肿瘤即属鞍结节脑膜瘤常见，居第三位。25～50岁为高发年龄。早期一般无内分泌障碍，可有视力障碍及头痛。晚期可出现视野障碍及眼底原发性视神经乳头萎缩。蝶鞍改变不明显，有的可见鞍结节增生或破坏，钙化少见。CT扫描呈略高或等密度肿块，肿瘤呈均一明显强化。

3.鞍区生殖细胞瘤 即异位松果体瘤，占第四位，70%患者年龄分布在7～20岁。多有内分泌障碍，但以尿崩症为突出症状，可伴有性早熟，亦可有视力、视野改变。蝶鞍正常。

4.视交叉胶质瘤 多发生在7～20岁，内分泌症状少见，多以视力改变为主，表现为单眼突出、视力障碍、头痛等。视神经孔多扩大，无钙化。CT扫描为低密度肿块，一般无强化或轻度强化。

5.鞍区表皮样囊肿 很少见，绝大多数发病年龄在23～37岁，以视力、视野障碍为主要表现，一般无内分泌障碍，颅内压增高症状也很少发生。蝶鞍正常、无钙化，CT扫描示鞍区低密度病灶，CT值多为负值，不强化。

6.脊索瘤 多发生在35岁左右，以多条脑神经损伤为主要表现，常有钙化，蝶鞍部及斜坡部有明显骨质破坏。CT显示为不规则略高密度肿块，其中有钙化点，多数不发生强化，少数可有均一轻度强化。

7.鞍区动脉瘤 罕见，多见于中年人，以突然发病、头痛、动眼神经麻痹为特征，蝶鞍一般无改变，脑血管造影可确诊。术中穿刺为鲜血，肿物不塌陷。

8.第三脑室前部胶质瘤 多发生在成年人，一般无内分泌症状，以颅内压增高为主要表现。蝶鞍一般无改变，肿瘤很少有钙化，CT扫描可以鉴别。

9.视交叉蛛网膜炎 多见于成人，以视力、视野改变为主要表现，视野改变一般无规律，呈不规则变化，视野缩小，一般无内分泌障碍及颅内压增高。蝶鞍正常，CT扫描无鞍区占位性病变。

10.原发性空蝶鞍 很少见，中年发病，以视力、视野障碍、头痛为主要表现，有时出现内分泌症状，临床上有时很难与颅咽管瘤相鉴别，CT扫描显示鞍内为空腔。

11.鞍区蛛网膜囊肿 罕见，以小儿多见，亦可见于成人，主要症状为脑积水引起的颅内高压，可有视力、视野改变，少数患者有内分泌症状，蝶鞍扩大或双鞍底，CT扫描见脑脊液密度的圆形低密度区。