垂体腺瘤

一、概述

垂体腺瘤(pituitary adenomas)是发生于腺垂体的良性肿瘤，也是颅内最常见的肿瘤之一。近半个世纪特别是最近20年来随着垂体激素放射免疫检测、CT和MR的临床应用，尤其是对垂体微腺瘤认识的深入，垂体腺瘤特别是泌乳素腺瘤的发病率逐年增加。

二、分类

1.为适应临床需要，Mosa及Baroni于1963年首先提出根据细胞分泌功能分型，现已被广泛采用，至今仍在不断完善，共分两大类

(1)有分泌功能的腺瘤：占垂体腺瘤总数的65%～80%。

①PRL分泌腺瘤：占分泌性腺瘤的40%～60%。

②GH分泌腺瘤：占20%～30%。

③ACTH分泌腺瘤：有Cushing病及Nelson征，占5%～15%。

④TSH分泌腺瘤：不足1%。

⑤促性腺激素分泌腺瘤：FSH/LH分泌腺瘤占3.5%。

⑥混合性腺瘤：为上述两种或两种以上的激素分泌腺瘤又称为多激素腺瘤(pluri-hormonal adenoma)。常见者有GH-PRL腺瘤、GH-TSH腺瘤、PRL-TSH腺瘤、GH-PRL-TSH腺瘤，其他还有GH-ACTH腺瘤、GH-ACTH-TSH腺瘤、PRL-END-aSU腺瘤等。

⑦嗜酸细胞瘤(acidophil stem cell adenoma)：少见。

⑧催乳生长素细胞腺瘤(mammosomatotroph cell adenoma)：少见。

(2)无分泌功能腺瘤：占垂体腺瘤总数的20%～25%。

①未分化细胞瘤。

②瘤样细胞腺瘤(oncocytoma)。

2.垂体腺瘤的新分类

(1)分泌性腺瘤：占65%～80%。

①营养性激素腺瘤：占60%～80%。凡无周围靶腺的垂体激素，如GH和PRL，亦称为营养性激素，其腺瘤之发病率最高，其中以PRL腺瘤居首位，占40%～60%，GH瘤次之，占20%～30%。

②促激素性激素腺瘤：如有周围靶腺的垂体促激素腺瘤，其中主要是ACTH腺瘤，占5%～14%，其余TSH腺瘤、GnH腺瘤均不及1%。

(2)无分泌性腺瘤：占20%～30%。所谓无分泌性或嫌色性腺瘤，系指目前技术水平还不能查出其功能活动而言。

三、分型及分级

1.Guiot和Hard步将垂体腺瘤分成两型五级为如下：

局限型(enclosed)，分0、Ⅰ、Ⅱ三级；侵蚀型(invasive)，分Ⅲ、Ⅳ两级。其各级特征如下：

0级(≤4mm)：鞍大小正常(<16mm×13mm面积≤208mm时，体积≤1092mm，)鞍结节角110°。

Ⅰ级(≤10mm)：鞍大小正常。鞍结节角<110°，鞍底骨质局限性变化如局部变薄、起泡、外凸、双鞍底等。

Ⅱ级(>10mm)：鞍扩大，鞍结节角<90°。鞍底局限性变化较明显，半侧鞍底下沉，双鞍底。Ⅱ级者可伴有鞍上扩展，或向海绵窦内扩展。

Ⅲ级：鞍明显扩大，鞍底骨质局限性腐蚀破坏，腺瘤穿入蝶窦内，可伴有鞍上扩展。

Ⅳ级：鞍显著扩大，鞍底骨质弥漫性破坏，呈幻影鞍，整个蝶窦受侵犯，可伴有鞍上扩展。

2.许多学者根据临床症状、蝶鞍薄分层摄片及CT检查，提出垂体腺瘤分级标准，综合如下：

(1)封闭型(enclosed type)

Ⅰ级(微腺瘤)：①Ⅰa：肿瘤直径4～5mm，蝶鞍大小正常，鞍底正常，鞍结节角110°，蝶鞍容积<208mm，CT难以查出；②Ⅰb：肿瘤直径<10mm，蝶鞍大小正常，鞍结节角减小，鞍底有局限性骨质变薄，下凹，双鞍底，病侧鞍底倾斜，CT可以发现肿瘤。此型仅有内分泌障碍症状。

Ⅱ级(鞍内型)：肿瘤直径>10mm，位于鞍内轻度向鞍上生长，蝶鞍扩大，不对称，鞍结节角呈锐角，鞍底有局限性改变，CT可见鞍内有肿瘤阴影长到鞍上池前部，临床有内分泌症状，无视力视野改变。

(2)侵蚀型(invasive type)

Ⅲ级(局部侵蚀型)：肿瘤直径>2cm，向鞍上长，蝶鞍扩大较著，鞍底有局限性侵蚀，破坏。CT可见肿瘤长到交叉池，第三脑室轻度抬高，临床有无明显视力视野改变。

Ⅳ级(弥漫侵蚀型)：肿瘤直径达4cm左右。向鞍上或蝶窦内生长，蝶鞍显著扩大，鞍壁广泛破坏，呈幻影蝶鞍形态，第三脑室前下部明显抬高。

Ⅴ级(巨型腺瘤)：肿瘤直径>5cm，除向鞍上或蝶窦生长之外，并向颅前、中、后窝，海绵窦等处生长，第三脑室室间孔阻死，有脑积水。

垂体腺瘤发生在青春期(1～15岁)者大多为侵蚀性，在青春期前发生者多为封闭型。封闭型腺瘤大多能做手术根治。

四、病理

目前认为垂体腺瘤来源于腺垂体细胞，在同一种细胞内具有能与生长激素和泌乳素两种激素抗体结合的颗粒，说明两种激素可以同时在同一垂体细胞内产生。促卵泡素和黄体生成素可由同一种细胞分泌。垂体内一种细胞不是只能分泌一种相应的激素。这类多激素细胞腺瘤，称之为“异源性垂体腺瘤”。其发生病理一般认为与瘤细胞的基因表达有关。

五、检查

1.内分泌学检查 内分泌学检查是诊断垂体腺瘤的重要依据。详细的内分泌学检查不仅可以检测异常增高的肿瘤激素，为定性诊断和判断病情提供依据；而且还可以了解正常垂体功能受肿瘤累及的程度，确定是否需要替代治疗。

(1)分泌性垂体腺瘤的内分泌学检查：

①泌乳素腺瘤：血清泌乳素水平检测是诊断垂体泌乳素瘤特别是泌乳素微腺瘤重要的内分泌学指标，也是判断疗效的可靠指标。明显升高(>200ng/mL)的泌乳素水平可以肯定垂体泌乳素瘤的诊断。

②生长激素腺瘤：基础生长激素水平是目前诊断垂体生长激素腺瘤和反映肿瘤活动程度的主要内分泌学指标。明显升高(>30ng/mL)和显著降低(<2ng/mL)的基础生长激素水平可以肯定或排除活动性肢端肥大症。

③促肾上腺皮质激素腺瘤：过去内分泌学检查对垂体促肾上腺皮质激素腺瘤的诊断和鉴别诊断处于重要地位，通过促肾上腺皮质激素和氢化可的松的测定结合各种抑制及刺激试验，一般均可明确诊断。现在由于高分辨CT和MRI已可显示小至3～5mm的微腺瘤，影像学检查也成为诊断垂体促肾上腺皮质激素腺瘤的重要方法。

④促甲状腺激素腺瘤：详细的内分泌学检查是区别真性与假性促甲状腺激素腺瘤的重要步骤。真性和假性促甲状腺激素腺瘤患者血清促甲状腺激素均明显升高。然而，真性促甲状腺激素腺瘤患者在血清促甲状腺激素显著增高的同时，血清甲状腺激素水平也明显升高；假性促甲状腺激素腺瘤患者虽然血清促甲状腺激素也显著升高，但血清甲状腺激素水平却显著降低。

(2)垂体功能检测：垂体功能检测包括垂体激素和促激素类激素靶腺功能检测两方面内容。包括促肾上腺皮质激素和肾上腺功能(肾上腺皮质激素)检测、促甲状腺激素和甲状腺功能(甲状腺激素)检测、促性腺激素(黄体生成素LH和促卵泡素FSH)水平检测、生长激素水平和泌乳素水平检测。

2.垂体腺瘤的影像学表现 CT和MRI检查是诊断垂体腺瘤最主要的影像学方法，不仅可以做出定性诊断，而且还可以了解肿瘤的大小、形态、质地以及与周围结构之间的关系，为治疗方法的选择提供依据。

非增强扫描可见蝶鞍扩大，鞍底和鞍背骨质吸收变薄、倾斜；肿瘤位于脑外，由鞍内向鞍上生长，占据鞍上池、第三脑室前部甚至达室间孔水平，但极少因此出现梗阻性脑积水；肿瘤可呈实体性或囊实性，无钙化，边界清楚，呈类圆形或哑铃形；两侧海绵窦受肿瘤推移挤压外移，少数肿瘤侵袭海绵窦腔包绕颈内动脉甚至使该侧海绵窦明显外移；有时肿瘤可明显向额叶或颖叶发展，或者突入蝶窦。增强扫描可见实体性肿瘤呈均一中度强化，囊性肿瘤呈周边强化，中小体积肿瘤在肿瘤周边可见残存垂体。

六、临床表现

垂体腺瘤主要表现为内分泌功能障碍和局部压迫两组症状。

1.内分泌功能障碍 垂体腺瘤的内分泌功能障碍包括分泌性垂体腺瘤相应激素分泌过多而引起的内分泌亢进症状，和无分泌性垂体腺瘤及分泌性垂体腺瘤压迫、破坏垂体造成的正常垂体激素分泌不足所致的相应靶腺功能减退两组症状。

(1)垂体肿瘤激素分泌过多产生的内分泌症状：见于分泌性垂体腺瘤，且随着肿瘤分泌激素种类的不同而表现为相应症状。

1)泌乳素腺瘤：多见于20～30岁女性，典型临床表现为闭经、泌乳、不育三联症。

①闭经：闭经或月经稀少几乎见于所有病例，这主要是由高泌乳素血症所致。青春期前发生泌乳素腺瘤可引起发育延迟和月经初潮延迟，随后月经稀少最终闭经；青春期后发生泌乳素腺瘤表现为继发性闭经，即早期为正常排卵性月经，随后发展为虽有排卵而黄体期缩短，进而出现无排卵月经，最后月经稀少、闭经。

②泌乳：多数患者表现为自发性泌乳，部分患者则需挤压乳头后才分泌少量乳汁；多数表现为双侧泌乳，少数患者并未自己觉察而在检查时才发现。闭经伴泌乳素水平增高不一定有泌乳，有乳溢者也可无闭经。

③不孕：泌乳素腺瘤目前已成为不孕症的最常见原因之一。

④更年期症状：部分患者可因雌激素水平低落，出现面部阵发性潮红，性情急躁，性欲减退，阴道干燥，性感丧失，性交困难等。

2)生长激素腺瘤：生长激素腺瘤在青春期以前发生表现为巨人症和肢端肥大症，在青春期以后发生则只表现为肢端肥大症。

①肢端肥大症：女性略多于男性，常于30～50岁起病，病程一般较为缓慢，早期诊断较为困难。

②心血管系统表现：肢端肥大症患者全身脏器均增生肥大，但心脏肥大的程度往往比其他脏器更为明显，心脏重量常在500g以上。患者常有动脉硬化，尤其是冠状动脉粥样硬化。1/3患者存在肥大性心脏病，主要表现为左室肥厚、充血性心衰、心律失常，甚至心肌梗死。其发生的机理与并发糖尿病和异常高浓度生长激素直接作用于心脏有关。18%～48%的患者常伴高血压。

③垂体性巨人症：生长激素腺瘤在儿童期起病表现为巨人症，在少年期起病者表现为肢端肥大性巨人症，即身体既高大，又有肢端肥大症的表现。

3)促肾上腺皮质激素腺瘤：库欣综合征又称皮质醇增多症，是由于肾上腺皮质激素分泌过多所产生的一组临床症状群，它可以由垂体促肾上腺皮质激素分泌增多、肾上腺皮质肿瘤、肾上腺皮质结节性增生、异位促肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)分泌性肿瘤等多种原因引起。其中因垂体促肾上腺皮质激素分泌增多，导致双侧肾上腺皮质增生所引起的库欣综合征，称为库欣病(Cushing病)。

本病多见于女性，男女之比为1∶(3.5～8)。任何年龄均可发病，以20～40岁居多，约占2/3。起病大多缓慢，从起病到明确诊断一般为2～5年。

①一般表现：肥胖是最常见的临床表现(85%～96%)，典型患者表现为以躯干为主的向心性肥胖、面部、颈部、躯干和腹部的皮下脂肪积聚导致满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫增厚和腹壁脂肪肥厚。重度肥胖比较少见。某些患者也可表现为全身性肥胖，儿童患者常表现为全身性肥胖和线性增长停滞。多数患者体重增加，某些患者虽然体重并不增加，但总是有向心性肥胖和特征性的脸部征象。

75%～85%的患者有高血压，50%以上的患者舒张压>100mmHg，高血压可以发生冠心病、脑卒中等并发症，是本病患者的主要死亡原因之一。水肿的发生率较低，约在20%以下。

②皮肤改变：表皮及皮下结缔组织萎缩导致面部潮红，皮肤菲薄透亮，皮下血管清晰可见。血管脆性增加使皮肤稍受外力即可出现淤斑，静脉穿刺处有时也可出现广泛的皮下出血。

③精神症状：85%的患者出现精神症状，可表现为情感障碍(抑郁症、欣快)、认知障碍(注意力和记忆力减退)和自主神经功能障碍(失眠、性欲减退)等。

④性腺功能障碍：性腺功能减低是比较常见的症状，在病程较长的患者中尤为明显。75%的绝经期前患者有月经稀少或闭经，常常伴有不育。男性患者表现为性欲低下和阳痿，精子生成减少，但女性化极为少见。

⑤肌肉骨骼症状：40%的患者有腰背疼痛，肌肉无力也比较常见。X线检查，50%的患者可见骨质疏松，如果定量测量骨密度则高达80%～90%。16%～22%有脊柱压缩性骨折。

⑥代谢障碍：75%～90%的患者糖耐量降低，其中多数只表现为服用葡萄糖后3h血糖水平不能恢复到正常；20%有显性糖尿病，糖尿病性微血管病变和酮症较少见；10%的患者有肾结石，可能与氢化可的松诱导的高钙血症有关。10%的患者有多饮、多尿，可能与高钙血症及糖尿病有关。

4)促甲状腺激素腺瘤：真性促甲状腺激素腺瘤极为少见，临床表现为垂体性甲状腺功能亢进症。多数为假性促甲状腺激素腺瘤，是由于原发性甲状腺功能减退，甲状腺激素对下丘脑的反馈性抑制减弱导致垂体促甲状腺激素细胞的反应性增生。由于下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)对泌乳素的分泌有很强的激动作用，临床除表现为甲状腺功能低下症状之外，还有高泌乳素血症的典型表现，可误诊为泌乳素瘤。

(2)腺垂体功能减退症状：分泌性垂体腺瘤和无分泌性垂体腺瘤均可产生腺垂体功能减退症状，这是由于肿瘤对正常垂体的压迫、破坏所造成的。

1)促性腺激素分泌不足：在男性表现为性欲减退、阳痿、外生殖器萎缩、睾丸和前列腺萎缩、精子量减少、第二性征不明显、皮肤细腻、体毛黄软稀少和阴毛女性分布；在女性则主要表现为月经稀少或闭经、不孕、子宫和附件萎缩、性欲减退、阴毛和体毛稀少。

2)促甲状腺激素分泌不足：主要表现为畏寒、疲劳乏力、精神不振、食欲减退、嗜睡。

3)促肾上腺皮质激素分泌不足：主要表现为虚弱无力、厌食、恶心、抵抗力差、血压偏低、低血糖；在急性严重肾上腺功能不足时表现为极度淡漠、无力，甚至急性腹泻水样便。

4)生长激素分泌不足：在儿童可影响生长发育。

2.局部压迫症状

(1)头痛：头痛常位于双颞、前额或眼球后，呈间歇性发作或持续性隐痛。头痛与肿瘤大小有关，垂体微腺瘤头痛常常较为显著，可能是肿瘤刺激局部鞍膈和硬膜所致，一旦肿瘤明显鞍上发展，头痛也随之减轻；头痛也与肿瘤的分泌类型有关，生长激素腺瘤头痛常常较为显著，可能与生长激素异常大量分泌造成骨及软组织增生有关。

(2)视力损害：由于鞍膈与视神经之间一般有2～10毫米的间距，因而垂体腺瘤需要达到一定体积、向鞍上发展到一定程度才能接触视神经，再继续发展一定程度才能因为直接压迫视神经、视交叉和视束的视觉传导纤维或影响视觉传导纤维的血液供应而造成视力障碍，因而视力损害主要见于垂体大腺瘤。初期主要表现为视野障碍，随后再出现视力受损。视野障碍的类型与肿瘤向鞍上生长的方式及视交叉的位置有关，当肿瘤在视交叉前下方向上压迫视交叉，则视野以颞上象限→颞下象限→鼻下象限→鼻上象限的顺序发展，双颞侧偏盲为最常见的视野障碍，两侧视野改变的程度可以并不相同，当肿瘤偏侧向鞍上发展时可表现为单侧视野障碍。

(3)邻近其他结构受压表现：肿瘤显著向海绵窦内发展，可以影响展神经或动眼神经出现患侧眼球内斜或患侧上睑下垂、瞳孔散大、眼球内斜。肿瘤显著向鞍上发展，可以影响下丘脑出现嗜睡、多食、肥胖、行为异常等症状。肿瘤向蝶窦和鼻腔发展，可出现鼻出血、脑脊液漏。但即使肿瘤体积巨大也极少引起颅内压增高和梗阻性脑积水。

七、诊断

临床上对闭经、泌乳、不孕，阳痿、性功能障碍，身体过度发育、肢端肥大，氢化可的松增多表现，视力视野障碍、眼底萎缩，以及头痛等症状的患者，应该考虑有垂体腺瘤的可能。

进一步的内分泌和神经影像学检查可以确诊垂体腺瘤。

八、鉴别诊断

1.颅咽管瘤 颅咽管瘤多见于儿童，也可见于成年人；造釉细胞型颅咽管瘤可见于儿童和成人，特点是有钙化、易囊变；鳞状乳头型仅见于成人，无钙化和囊变。无垂体功能亢进症状，而表现为垂体功能低下如发育迟滞、性征发育不良等，1/3患者有尿崩，易出现颅内压增高症状；蝶鞍正常或呈盆性扩大，2/3患者有鞍上钙化斑块，蛋壳样钙化对确诊更有价值；CT和MRI检查肿瘤多发生于鞍上，向鞍上池、第三脑室和鞍内生长；70%～90%为囊性，壁薄呈环状强化，多有钙化。

2.鞍结节脑膜瘤 多见于中老年女性，内分泌症状缺如，以视力损害为突出表现，且视力损害的程度与肿瘤大小不呈比例；蝶鞍无扩大，几无骨质破坏，肿瘤向鞍后发展显著时可见鞍背上端骨质吸收；CT呈高密度影像，显著均匀强化，由于肿瘤起源于鞍结节，因而肿瘤主要位于鞍上且偏前，肿瘤与垂体之间有间隙；矢状重建图像或MRI检查可见肿瘤位于鞍上池内、垂体上方，基底位于鞍结节，多数向鞍结节后上方发展较著，可见特征性的“燕尾征”。

3.鞍区动脉瘤 鞍区动脉瘤临床少见，偶见于中老年人；缺乏内分泌障碍表现，以眼球运动障碍和视力损害为主要表现，且视力损害的程度和眼球运动障碍的出现与病变大小不呈比例；蝶鞍多无明显改变，偶尔可见扩大；CT扫描病变边缘清晰，显著增强，且与颈内动脉等脑底动脉关系密切；MRI扫描可见病变内部的流空效应，病变和脑底动脉环相连，可有附壁血栓；DSA检查可以明确诊断。但要警惕垂体腺瘤合并动脉瘤的情况。

4.脊索瘤 多见于成年人；无垂体功能亢进症状，可见垂体功能低下表现，眼球运动障碍较为显著，向鞍上发展较著时可出现视力损害。平片检查可见蝶鞍及邻近蝶骨体、蝶骨大翼和枕骨基底部广泛骨质破坏；CT和MRI检查显示肿瘤主要位于颅底，骨质破坏范围广泛，蝶窦、蝶鞍、斜坡等部位床被肿瘤侵蚀破坏，呈低密度病灶，中度增强，内有残存的被破坏的碎骨片。