髓母细胞瘤

髓母细胞瘤(medulloblastoma)是首先由Bailey和Cushing命名的一种儿童后颅窝恶性胶质瘤。髓母细胞瘤的细胞形态很像胚胎期的髓母细胞，因此采用这个名称。

主要发生于14岁以下儿童，少数见于20岁以上者。男女性别比为2∶1。在儿童几乎均位于小脑蚓部，突入第四脑室，甚至充满小脑延髓池。偶见位于小脑半球。在成人亦多见于小脑，偶见于大脑半球。

一、病理

髓母细胞瘤是柔软易碎、实质性、边界略可辨认的肿瘤。切面呈紫红或灰红色。较大的肿瘤块的中央可发生坏死，囊性变和钙化极少见。肿瘤主要位于小脑蚓部，突入第四脑室内，并常侵犯第四脑室底。从第四脑室，肿瘤向上可阻塞导水管，向下阻塞正中孔，并可长入小脑延髓池中。小脑脚可被侵犯。文献及资料均显示大龄组肿瘤发生在小脑半球者明显多于年龄小的病例，有人认为，这种差别的原因是小龄儿童髓母细胞瘤来源于髓帆增殖中心的胚胎残余细胞，而大龄儿童或成人则肿瘤可能来源于小脑胚胎的外颗粒细胞层，这层细胞位于软膜下小脑分子层的表面，通常在出生后1.5年内逐渐消失。髓母细胞瘤有沿蛛网膜下腔弥漫和播散转移的倾向，肿瘤邻近的软脑膜常被浸润，在脑表面形成一层乳白色胶样组织。沿蛛网膜下腔播散，肿瘤可转移到椎管内和大脑表面；或沿脑室播散到第三脑室底。后一种情况少见。个别的向颅外转移至肺、骨及淋巴结等。

二、检查

1.脑脊液检查 除压力增高外，蛋白量及向细胞数可增多，容易查见瘤细胞。但是检出瘤细胞者不一定有转移发生，只是提示放射治疗的必要性。

2.头颅X线平片 大多有颅内压增高征，在儿童可有骨缝分离、头颅增大、骨质变薄等。肿瘤发生钙化者极罕见。

3.脑血管造影 椎动脉造影可见邻近肿瘤的动脉不规则，可显示有微细的肿瘤血管，亦可见静脉早期充盈。

4.脑室造影 显示导水管以上脑室系统均匀性扩大，可见导水管下段及第四脑室向前移位，但很少侧移，第四脑室可有充盈缺损甚至不充盈。导水管和第四脑室的充盈情况对术前估计肿瘤的大小及部位有重要价值，主要表现有以下几种情况：①肿瘤如突出导水管而使之不显影，表现为导水管梗阻，只有靠临床表现及CT检查才能鉴别；②上蚓部肿瘤可使导水管变短并呈直角向下屈，汤位上导水管无左右之移位；③肿瘤位于下蚓部时，导水管呈喇叭口状扩张，第四脑室无侧方移位。

5.CT扫描 典型髓母细胞瘤一般直径大于3.5cm，位于后颅窝中线小脑蚓部。累及小脑蚓部的肿瘤延伸到小脑幕切迹之上。CT平扫肿瘤多呈均匀一致的高或等密度病灶，边界较清楚。增强检查呈均匀一致强化。病灶中有小坏死灶时，平扫亦可呈不均匀之混杂密度，注药后有增强。肿瘤钙化不多见，有时病灶周围环绕有一条薄的低密度水肿带。第四脑室常被向前推移，可伴有梗阻性脑积水征。它与室管膜瘤的鉴别主要是髓母细胞瘤钙化及囊变少见，病灶密度均一。当出现脑室管膜下转移时可在脑室周边出现完全或不完全略高密度影像，呈带状，有明显强化。

6.MRI检查 髓母细胞瘤的实质部分多表现为长T和长T，信号强度上的特点不突出，正中矢状扫描图像对诊断尤为重要，髓母细胞瘤一般信号强度均匀，发生坏死或囊变时，内部可见到比肿瘤更长T、更长T的病灶区。Gd-DTPA增强扫描、肿瘤的实质部分呈显著增强，对于髓母细胞瘤沿脑脊液发生播散种植的检查，MRI矢状位或冠状扫描更有价值，同时种植病灶亦可被Gd-DTPA显著增强。

三、临床表现

肿瘤高度恶性，生长快，病程短，自发病至就诊平均在4个月左右，最短的10日，长的1年左右。主要表现为颅内压增高症状和小脑症状。

1.颅内压增高症状 由于肿瘤易阻塞第四脑室产生脑积水及颅内压增高，出现头痛(占79%)、呕吐(占82%)、视神经盘水肿(75%)等症状和体征。在幼儿可导致头颅增大，叩之有破罐声。晚期可出现强直性发作及枕大孔疝。呕吐的发生率最高，早期可为惟一的症状。引起呕吐的原因除颅内压增高外，还可由于肿瘤直接刺激第四脑室底的迷走神经核而产生。患儿的呕吐多发生在晨起时，同时常伴有过度换气。吐后患儿往往感觉症状明显减轻，一般仍可进食和上学。由此，常常在几周或几月内未能引起家长的重视，以至延误治疗。头痛多位于枕部和额部。患儿常因头痛而在夜间睡眠中惊醒，头痛主要由于颅内压增高引起。像呕吐一样，常常伴有过度换气。过度换气和呕吐可使头痛减轻，原因在于过度换气可引起颅内血容量减少，使颅压降低。

2.小脑症状及脑神经症状 肿瘤主要破坏小脑蚓部，表现为身体平衡障碍，走路及站立不稳。肿瘤位于下蚓部时多表现向后倾倒，这是因为肿瘤破坏了蚓部结构，使小脑蚓部与脊髓和前庭之间的联系受到损害，故身体难以保持平衡。因肿瘤侵犯下蚓部者更常见，所以多数患儿表现向后倾倒。肿瘤发生在小脑蚓部者，或偏向一侧发展者，也会造成不同程度的小脑半球受损症状，表现有肢体共济运动障碍。肿瘤原发于小脑半球者可出现持物不稳，指鼻试验和跟膝腱试验阳性。有些患者尚有构音不良(小脑性语言)。肌张力和腱反射多数低下。眼球震颤也是小脑体征，是眼肌共济失调的表现。眼球震颤多为水平性，据统计阳性者为68.3%，Cuneo等统计为63.6%。亦常有上肢拿物不准，并有眼球震颤，肌张力降低及腱反射减弱等共济失调体征(56%)。累及脑干者可有后组脑神经症状及长传导束征、有的有复视(34%)、视力减退(27%)、展神经麻痹(4070/0)、面瘫等，亦可有强迫头位及颈部抵抗。

3.转移症状 肿瘤的转移症状为本病的一个重要特点，髓母细胞瘤的瘤细胞可以脱落，并且可通过脑脊液循环沿蛛网膜下腔产生播散性种植。常见的部位是脊髓，尤其是马尾部，少数也可转移至大脑的各个部件；更有极少数可通过血行转移到身体的外其他部位(远隔转移)。转移虽可发生在手术前，但多数则发生在手术以后。Park统计144例髓母细学胞瘤，其中14.6%发生幕上转移，脊髓转移有12.5%，中枢神经系统以外转移占9%。Berry统计神经系统转移占46%，中枢神经系统转移占35%。发生转移症状的时间可从术后8个月～6年，但多数出现在术后1年之内。绝大多数转移患者是在脊髓的软膜产生种植，累及脑及脑室者约占半数。颅外转移发生在伤口局部者已有个案报道。颅外远隔转移多为血行播散，常见的部位是肺及骼。Makevev等曾报告1例患者在脑室颈静脉分流术后发生了肺部转移。除转移之外，需要提到的是髓母细胞瘤易复发。复发多在术后6～9个月内，最长可达10年。复发多在原病灶处，可单发或多发。Jereb统计40例复发病例15%发生在前颅窝底之筛板处，因而强调放疗应包括该区。

四、鉴别诊断

髓母细胞瘤应注意与下列疾病相鉴别：

1.第四脑室室管膜瘤 此病起源于第四脑室的室管膜，早期因为刺激第四脑室底而引起呕吐。病程较髓母细胞瘤长，小脑的实质性损害不如髓母细胞瘤严重，部分病例甚至无明显的小脑体征。

2.小脑星形细胞瘤 多发生于儿童的小脑半球，偏良性。病程可以很长，主要表现为颅内压增高和一侧肢体的共济运动障碍。颅骨X线平片钙化率较髓母细胞瘤高，有的病例(尤其是较小的儿童)可见肿瘤侧的枕骨鳞部隆起和骨质变薄。脑室造影可见导水管向前屈，汤位可见第四脑室向侧方移位等。CT与MRI检查可以明确肿瘤的部位甚至性质。

3.颅内炎症 脱落的肿瘤细胞有时广泛种植于大脑和脊髓表面，出现脑膜刺激征及脑脊液白细胞增多，易误诊为“脑膜炎”。但脑膜炎时白细胞常更多，多伴有发热，脑脊液中的糖和氯化物常降低等。小脑结核球也可发生于儿童，但多位于小脑半球，常有结核病史或结核接触史，并有结核中毒症状。