帕金森病
一、概述
帕金森病(Parkinson’s disease，PD)，又称为震颤麻痹，由英国医生James Parkinson(1817年)首先描述，是一种中老年人常见的神经系统变性疾病，以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为病理特征，临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等。65岁以上的老年人群患病率为2%，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大，目前我国的帕金森病患者人数已超过200万。
二、病因
本病的研究已经有近190年的历史，由于其病因和发病机理十分复杂，至今仍未彻底明了，可能与下列因素有密切相关：
1.年龄老化 PD主要发生于中老年人，40岁以前发病很少见，提示年龄老化与发病有关。只有黑质DA能神经元减少50%以上，纹状体DA递质减少80%以上，临床上才会出现PD的运动症状。正常神经系统老化并不会达到这一水平，因此，年龄老化只是PD发病的促发因素。
2.环境因素 20世纪80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)或给猴注射后出现酷似人类原发性PD的某些病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。故认为环境中与MPTP分子结构类似的工业或农业毒素可能是PD的病因之一。
3.遗传 PD在一些家族中呈聚集现象。有学者报道约10%PD患者有家族史，呈不完全外显率的常染色体显性遗传。
目前普遍认为，PD并非单一因素所致，可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加，但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制才能导致黑质DA能神经元大量变性并导致发病。
三、病理
1.脑外观无明显改变，切片上的主要改变是中脑黑质、桥脑的蓝斑及迷走神经背核等处脱色。另外，可通过脑室造影证实的病理变化是进行性弥漫型脑萎缩。
2.生化病理 脑内存在多条DA递质通路，最重要的是黑质-纹状体通路。
DA和乙酰胆碱(ACh)作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。PD患者由于黑质DA能神经元变性丢失、黑质-纹状体DA通路变性，纹状体DA含量显著降低，造成ACh系统功能相对亢进，导致基底节输出过多，丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制，其对皮质运动功能的易化作用受到削弱，因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状。
四、分类
全国锥体外系疾病讨论会于1984年10月提出的分类标准。
1.按病程分型
(1)良性型：病程较长，平均可达12年，运动症状波动和精神症状出现较迟。
(2)恶性型：病程较短，平均可达4年，运动症状波动和精神症状出现较早。
2.按症状分型
(1)震颤型。
(2)少动和强直型。
(3)震颤或少动和强直型伴痴呆。
(4)震颤或少动和强直型不伴痴呆。
3.按遗传分型
(1)家族性帕金森病。
(2)少年型帕金森病。
五、分级
帕金森病的日常生活评分表(Schwabache，England)。
100%：完全自理，可做任何家务，动作基本正常，生活中不感困难。
90%：完全自理，可做所有家务，有一定程度的动作缓慢和困难。
80%：多数事情可自理，有动作缓慢困难。
70%：不能完全自理，做某些事困难较大。
60%：有些不能自理，可做大多数事，但明显缓慢和困难，有些事不能做。
50%：做每一件事均感困难，需一定帮助。
40%：做每一件事均需帮助，能做少数事。
30%：偶尔通过努力能做有限的事。
20%：不能单独做事，部分事需少量帮助。
10%：卧床，有吞咽、排尿、排便等障碍。
六、分期
Hoehn和Yahr提出的分期标准。
0级：无体征。
1级：单侧症状。
2级：双侧症状，无平衡障碍。
3级：轻至中度双侧受累，有姿势不稳，生活可自理。
4级：生活能力严重丧失，仍可行走及站立。
5级：只能坐轮椅和卧床。
七、检查
血、脑脊液常规化验均无异常，CT、MRI检查亦无特征性改变，但下列检测项目对诊断可能有一定意义。
1.生化检测 采用高效液相色谱(HPLC)可检测到脑脊液和尿中HVA含量降低。
2.基因诊断 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。
3.功能显像检查 采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测，可发现PD患者脑内DAT功能显著降低，且疾病早期即可发现，D型DA受体(DR)活性在疾病早期超敏、后期低敏，以及DA递质合成减少。对PD的早期诊断、鉴别诊断及病情进展监测均有一定的价值。
八、临床表现
多见于50岁以后发病，男性稍多于女性。起病缓慢，逐渐进展。初始症状以震颤最多(60%～70%)，依次为步行障碍(12%)、肌强直(10%)和运动迟缓(10%)。症状常自一侧上肢开始，逐渐扩展至同侧下肢、对侧上肢及下肢，即呈N字形发展(65%～70%)，25%～30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见。疾病晚期症状存在着左右差异者亦不少见。
1.静止性震颤 常为首发症状，多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律为4～6Hz，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。强烈的意志努力可暂时抑制震颤，但持续时间很短，过后反有加重趋势。
2.肌强直 肌强直与锥体束受损时的肌张力增高(spasticity)不同，后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)，被动运动关节时，阻力在开始时较明显，随后迅速减弱，呈所谓折刀现象，称为“折刀样强直”，常伴有腱反射亢进和病理征；前者表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称为“铅管样强直”；部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”(cogwheel phenomenon)，是由于肌强直与静止性震颤叠加所致。
3.运动迟缓 表现随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，并因肌张力增高，姿势反射障碍而表现一系列特征性运动症状，如起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓；面部表情肌活动减少，常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”(masked face)；手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，呈现“写字过小征”(micrographia)。
4.姿势步态异常 站立时呈屈曲体姿，步态障碍甚为突出。疾病早期表现走路时下肢拖曳，随病情进展呈小步伐，步伐逐渐变小、变慢，启动困难，行走时上肢的前后摆动减少或完全消失；转弯时，平衡障碍特别明显，此时因躯干僵硬，乃采取连续小步使躯干和头部一起转弯。晚期患者自坐位、卧位起立困难，迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称慌张步态(festination)，此与姿势平衡障碍导致的重心不稳有关，在下坡时更为突出。
5.其他症状 反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止(Myerson征)。口、咽、腭肌运动障碍，讲话缓慢，语音低沉单调，流涎，严重时可有吞咽困难。自主神经症状较普遍，如皮脂腺分泌亢进所致之脂颜(oily face)，汗腺分泌亢进之多汗，消化道蠕动障碍引起的顽固性便秘，交感神经机能障碍所致的直立性低血压等。本病不侵犯直肠及括约肌。部分患者疾病晚期可出现认知功能减退、抑郁和视幻觉等，但常不严重。
九、诊断
1.少数有家族史，多数原因不明。
2.中老年发病，缓慢进行性病程。
3.四项(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常)中至少具备两项。
4.至少具备其中之一，症状不对称。
5.左旋多巴治疗有效。
6.患者无眼外肌麻痹、小脑体症、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。
全国锥体外系疾病讨论会于1984年10月提出的诊断原发性帕金森病主要依靠临床观察，要考虑以下几点：
(1)至少要具备4个典型症状和体征(静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍)中的两个。
(2)是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症状和体征，例如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆性伴有轻度锥体外系症状。
(3)脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。一般而言，特发性震颤有时容易与早期原发性帕金森病很难鉴别，特发性颤多表现为手和头部位置性及动作性震颤而无少动与肌张力增高。
十、诊断标准
(一)日本秋口一郎等提出的诊断标准
1.中年以后发病，起病缓慢呈进行性。
2.震颤4～6次/s，呈捻药丸群，静止时可见，运动时消失，常从一侧开始。
3.寡动、动作缓慢少变，呈假面具脸。
4.肌张力高，肢体近端重，有铅管样强直，诱发法阳性。
5.自主神经症状及姿势反射障碍，便秘、出汗异常、血压低、面部脂肪多(脂颜)、突进现象。
6.左旋多巴治疗有效。
7.除其他原因外。
注：2、3、4项为本病之三联症，第6项为重要。
(二)A B.Pleet等提出的诊断标准
1.认为本病有四项主要临床表现
(1)动作徐缓。
(2)僵硬或强直。
(3)震颤。
(4)姿势不稳定，容易摔倒。
2.四项体征
(1)辅辏不能，即随检查者手指移向鼻尖，眼球不能交叉内聚。
(2)Myerson征阳性(叩眉弓上方的前额，患者出现持续眨眼)。
(3)睑阵挛。
(4)头部下落试验阳性，即患者平卧，检查者快速抬起头部，撒手后正常人头部立即下落，但帕金森病患者颈僵硬，下落明显减慢。
(三)1991年，Calne提出帕金森病的诊断标准
1.可能是帕金森病 有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓3项中的任何1项者。
2.初诊为帕金森病 在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍4项主要症状中，具有2项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有1项表现明显者。
3.确诊为帕金森病 在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍4项主要症状中具有3项，其中有2项表现明显者；在前3项中有1项不对称者。
(四)Bain和Findley等于1994年提出一个诊断标准(含包括标准和排除标准)
1.包括标准
(1)出现可见的和持续性的姿势性震颤，包括手或前臂，可伴或不伴运动性震颤。上肢的震颤可不对称，也可对称，并且震颤可累及身体的其他部位。
(2)震颤至少持续5年，症状可能波动，但5年内不能产生功能障碍。
2.排除标准
(1)出现其他神经系统征象，但不包括齿轮样强直和Froment征。Froment征是指对侧肢体作重复自主主动运动时，诱导被检查侧肢体出现齿轮样强直。
(2)已知原因产生的生理性震颤，如甲状腺功能亢进。
(3)同时或最近服用可产生震颤的药物，或者药物戒断症状。
(4)震颤开始前3个月有创伤史。
(5)临床上有心因性震颤的证据。
(6)突然开始的震颤。
(五)综合Rautakorpi和Marsden(1984年)等作者提出的ET诊断标准
1.有肢体或(和)头部姿势性震颤或动作性震颤，无静止性震颤。
2.无与震颤有关的全身性或神经系统疾病，无PD或小脑功能紊乱的症状。
3.未使用过任何会引起震颤的药物。
4.震颤频率5～8Hz。
5.酒精和β肾上腺素能受体阻滞剂能控制震颤。
6.有家族史。
(六)帕金森病的功能评分标准
Webster提出的根据10项表现的评分标准。
1.手的功能及书写能力。
2.强直。
3.震颤。
4.面部表情。
5.姿势。
6.上肢的摆动。
7.步态。
8.皮脂腺分泌。
9.语言。
10.生活自理能力。
每项分0.5分、1分、2分、3分。
0分正常：1分症状轻；2分症状中等；3分症状重。积分大于24分为重症。
(七)统一帕金森病评定量表
Unified Parkinsons Disease Rating Scale.UPDRS3.0版(1987年2月)提出并制订。
1.精神、行为和情绪
(1)智力损害
①0：无。
②1：轻微智力损害，持续健忘，能部分回忆过去的事件，无其他困难。
③2：中等记忆损害，有定向障碍，解决复杂问题有中等程度的困难，在家中生活功能有轻度但肯定的损害，有时需要鼓励。
④3：严重记忆损害伴时间及(经常有)地点定向障碍，解决问题有严重困难。
⑤4：严重记忆损害，仅保留人物定向，不能做出判断或解决问题，生活需要更多的他人帮助。
(2)思维障碍(由于痴呆或药物中毒)
①0：无。
②1：生动的梦境。
③2：“良性”幻觉，自知力良好。
④3：偶然或经常的幻觉或妄想，无自知力，可能影响日常活动。
⑤4：持续的幻觉、妄想或富于色彩的精神病，不能自我照料。
(3)抑郁
①0：无
②1：悲观和内疚时间比正常多，持续时间不超过1周。
③2：持续抑郁(1周或以上)。
④3：持续抑郁伴自主神经症状(失眠、食欲减退、体重下降、兴趣降低)。
⑤4：持续抑郁伴自主神经症状和自杀念头或意愿。
(4)动力或始动力
①0：正常。
②1：比通常缺少决断力(assertive)，较被动。
③2：对选择性(非常规)活动无兴趣或动力。
④3：对每天的(常规)活动无兴趣或动力。
⑤4：退缩，完全无动力。
2.日常生活活动(确定“开或关”)
(1)语言(接受)
①0：正常。
②1：轻微受影响，无听懂困难。
③2：中度受影响，有时要求重复才听懂。
④3：严重受影响，经常要求重复才听懂。
⑤4：经常不能理解。
(2)唾液分泌
①0：正常。
②1：口腔内唾液分泌轻微但肯定增多，可能有夜间流涎。
③2：中等程度的唾泌分泌过多，可能有轻微流涎。
④3：明显过多的唾液伴流涎。
⑤4：明显流涎，需持续用纸巾或手帕擦拭。
(3)吞咽
①0：正常。
②1：极少呛咳。
③2：偶然呛咳。
④3：需进软食。
⑤4：需要鼻饲或胃造瘘进食。
(4)书写
①0：正常。
②1：轻微缓慢或字变小。
③2：中度缓慢或字变小，所有字迹均清楚。
④3：严重受影响，不是所有字迹均清楚。
⑤4：大多数字迹不清楚。
(5)切割食物和使用餐具
①0：正常。
②1：稍慢和笨拙，但不需要帮助。
③2：尽管慢和笨拙，但能切割多数食物，需要某种程度的帮助。
④3：需要他人帮助切割食物，但能自己缓慢进食。
⑤4：需要喂食。
(6)着装
①0：正常。
②1：略慢，不需帮助。
③2：偶尔需要帮助扣衣及将手臂放进袖里。
④3：需要相当多的帮助，但还能独立做某些事情。
⑤4：完全需要帮助。
(7)个人卫生
①0：正常。
②1：稍慢，但不需要帮助。
③2：需要帮助淋浴或盆浴，或做个人卫生很慢。
④3：洗脸、刷牙、梳头及洗澡均需帮助。
⑤4：保留导尿或其他机械帮助。
(8)翻身和整理床单
①0：正常。
②1：稍慢且笨拙，但无需帮助。
③2：能独立翻身或整理床单，但很困难。
④3：能起始，但不能完成翻身或整理床单。
⑤4：完全需要帮助。
(9)跌跤(与冻结“freezing”无关者)
①0：无。
②1：偶有。
③2：有时有，少于每日1次。
④3：平均每日1次。
⑤4：多于每日1次。
(10)行走中冻结
①0：无。
②1：少见，可有启动困难。
③2：有时有冻结。
④3：经常有，偶有因冻结跌跤。
⑤4：经常因冻结跌跤。
(11)行走
①0：正常。
②1：轻微困难，可能上肢不摆动或倾向于拖步。
③2：中度困难，但稍需或不需帮助。
④3：严重行走困难，需要帮助。
⑤4：即使给予帮助，也不能行走。
(12)震颤
①0：无。
②1：轻微，不常有。
③2：中度，感觉烦恼。
④3：严重，许多活动受影响。
⑤4：明显，大多数活动受影响。
(13)与帕金森病有关的感觉主诉
①0：无。
②1：偶尔有麻木、麻刺感或轻微疼痛。
③2：经常有麻木，麻刺感或轻微疼痛，不痛苦。
④3：经常的痛苦感。
⑤4：极度的痛苦感。
3.运动检查
(1)语言(表达)
①0：正常。
②1：表达、理解和(或)音量轻度下降。
③2：单音调，含糊但可听懂，中度受损。
④3：明显损害，难以听懂。
⑤4：无法听懂。
(2)面部表情
①0：正常。
②1：略呆板，可能是正常的“面无表情”。
③2：轻度但肯定是面部表情差。
④3：中度表情呆板，有时张口。
⑤4：面具脸，几乎完全没有表情，口张开在1/4英寸(0.6cm)或以上。
(3)静止性震颤(面部、嘴唇、下颌、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分别评定)
①0：无。
②1：轻度，有时出现。
③2：幅度小而持续，或中等幅度间断出现。
④3：幅度中等，多数时间出现。
⑤4：幅度大，多数时间出现。
(4)手部动作性或姿势性震颤(右上肢、左上肢分别评定)
①0：无。
②1：轻度、活动时出现。
③2：幅度中等，活动时出现。
④3：幅度中等，持物或活动时出现。
⑤4：幅度大，影响进食。
(5)强直(患者取坐位，放松，以大关节的被动活动来判断，可以忽略“齿轮样感觉”；颈、右上肢、左上二肢、右下肢及左下肢分别评定)
①0：无。
②1：轻度，或仅在镜像运动及加强试验时可查出。
③2：轻到中度。
④3：明显，但活动范围不受限。
⑤4：严重，活动范围受限。
(6)手指拍打试验(拇、食指尽可能大幅度、快速地做连续对掌动作；右手、左手分别评定)
①0：正常(≥15次/5s)。
②1：轻度减慢和(或)幅度减小(11～14次/5s)。
③2：中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，运动中可以有偶尔的停顿(7～10次/s)。
④3：严重障碍，动作起始困难或运动中有停顿(3～6次/5s)。
⑤4：几乎不能执行动作(0～2次/5s)。
(7)手运动(尽可能大幅度地做快速连续的伸掌握拳动作，两手分别做，分别评定)
①0：正常。
②1：轻度减慢或幅度减小。
③2：中度障碍，有肯定的早期疲劳现象，运动中可以有偶尔的停顿。
④3：严重障碍，动作起始时经常犹豫或运动中有停顿。
⑤4：几乎不能执行动作。
(8)轮替动作(两手垂直或水平做最大幅度的旋前或旋后动作，双手同时动作，分别评定)
①0：正常。
②1：轻度减慢或幅度减小。
③2：中度障碍，有肯定的早期疲劳现象，偶在运动中出现停顿。
④3：严重障碍，动作起始时经常犹豫或运动中有停顿。
⑤4：几乎不能执行动作。
(9)腿部灵活性(连续快速地脚后跟踏地，腿完全抬高，幅度约为3英寸(7.62cm)，分别评定)
①0：正常。
②1：轻度减慢或幅度减小。
③2：中度障碍，有肯定的早期疲劳现象，偶在运动中出现停顿。
④3：严重障碍，动作起始时经常犹豫或运动中有停顿。
⑤4：几乎不能执行动作。
(10)起立(患者双手臂抱胸从直背木或金属椅子站起)
①0：正常。
②1：缓慢，或可能需要试1次以上。
③2：需扶扶手能站起。
④3：向后倒的倾向，必须试几次才能站起，但不需帮助。
⑤4：没有帮助不能站起。
(11)姿势
①0：正常直立。
②1：不很直，轻度前倾，可能是正常老年人的姿势。
③2：中度前倾，肯定是不正常，可能有轻度的向一侧倾斜。
④3：严重前倾伴脊柱后突，可能有中度的向一侧倾斜。
⑤4：显著屈曲，姿势极度异常。
(12)步态
①0：正常。
②1：行走缓慢，可有曳步，步距小，但无慌张步态或前冲步态。
③2：行走困难，但还不需要帮助，可有某种程度的慌张步态、小步或前冲。
④3：严重异常步态，行走需帮助。
⑤4：即使给予帮助也不能行走。
(13)姿势的稳定性(突然向后拉双肩时所引起姿势反应，患者应睁眼直立，双脚略分开并做好准备)
①0：正常。
②1：后倾，无需帮助可自行恢复。
③2：无姿势反应，如果不扶可能摔倒。
④3：非常不稳，有自发的失去平衡现象。
⑤4：不借助外界帮助不能站立。
(14)躯体少动(梳头缓慢，手臂摆动减少，幅度减小，整体活动减少)
①0：无。
②1：略慢，似乎是故意的，在某些人可能是正常的，幅度可能减小。
③2：运动呈轻度缓慢和减少，肯定不正常，或幅度减小。
④3：中度缓慢，运动缺乏或幅度小。
⑤4：明显缓慢，运动缺乏或幅度小。
十一、鉴别诊断
1.特发性震颤 有时误诊为PD，但震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用普奈洛尔后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家族史。
2.帕金森综合征 有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、动脉硬化和创伤等。
(1)脑炎后帕金森综合征：20世纪上半叶曾流行的甲型脑炎(即昏睡性脑炎)，病后常遗留帕金森综合征，目前已罕见。
(2)药物或中毒性帕金森综合征：神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)、利血平、甲氧氯普胺、甲基多巴、锂、氟桂嗪、桂利嗪等药物可诱发可逆性帕金森综合征，某些毒性物质如MPTP、锰尘、二硫化碳亦可引起帕金森综合征，或为严重一氧化碳中毒的后遗症，用药或毒物接触史可有助于鉴别。
(3)动脉硬化性帕金森综合征：多发性脑梗死偶可导致帕金森综合征，患者的高血压、动脉硬化及卒中史，以及假性球麻痹、腱反射亢进、病理征等可资鉴别。
3.帕金森叠加综合征
(1)多系统萎缩：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。根据其主要症状的不同可分为：①纹状体黑质变性(SND)：主要累及尾状核、壳核和苍白球，较罕见，表现为运动迟缓和肌强直，但震颤不明显，左旋多巴疗效差，可兼有锥体系、小脑、自主神经症状；②Shy-Drager综合征(SDS)：自主神经症状最为突出，表现直立性低血压、性功能障碍和排尿障碍；③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)：小脑及锥体系症状最突出，MRI显示小脑和橄榄体萎缩。
(2)进行性核上性麻痹：发生于中老年，隐匿起病、缓慢加重，除运动迟缓和肌强直之外，早期即有姿势步态不稳，体姿伸直，核上性眼肌麻痹(以垂直凝视不能最具特征)，常有假性球麻痹及锥体束征，震颤不明显；对左旋多巴反应差。
(3)皮质基底节变性：除肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍、肌阵挛等运动症状之外，尚表现突出的皮质损害症状，如失用、一侧肢体忽略和皮质复合感觉缺失等；体检可发现病理征阳性、眼球活动障碍。
4.抑郁症 可伴有表情贫乏、语言单调、随意运动减少，易误认为PD；此外，这两种疾病也可同时存在。抑郁症不具有PD的肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效，可资鉴别。