硬脑膜外血肿
一、概述
硬脑膜外血肿(epidural hcmatomas)位于颅骨内板与硬脑膜之间，占创伤性颅内血肿的30%左右，在闭合性颅脑损伤中其发生率2%～3%。临床统计资料显示创伤性硬脑膜外血肿以急性多见，约占86.2%，亚急性血肿占10.3%，慢性者少见，占3.5%。
硬脑膜外血肿呈特急性表现者在各类创伤性血肿中较为多见。硬脑膜外血肿多为单发，多发者少见，但可合并其他类型血肿，构成复合型血肿。硬脑膜外血肿可见于任何年龄患者，以15～40岁青壮年较为多见。
二、分类
硬脑膜外血肿在临床上可分为如下三类：
1.急性硬脑膜外血肿 常见原因是颅骨骨折导致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板和硬膜之间形成血肿，以额颞部及颞顶部最为常见。
临床表现为意识障碍、颅内压增高和神经系统体征。
2.亚急性硬脑膜外血肿 是指创伤第4日～3周内出现临床症状及体征的硬脑膜外血肿，约占硬脑膜外血肿的10.5%。
本病多见于青壮年男性，因其从事生产劳动及其他户外活动多，且其硬脑膜与颅骨连接没有妇女、儿童及老人紧密，好发于额、顶、颞后及枕部。因颅内压增高缓慢，可长时间处于颅内压慢性增高状态，头痛、头晕、恶心、呕吐等逐渐加重，延误诊治者可出现意识障碍、偏瘫、失语等。
3.慢性硬脑膜外血肿 慢性硬脑膜外血肿占硬脑膜外血肿的比率为3.9%～30%。
慢性硬脑膜外血肿可以无症状或中间清醒期长达数月、数年，甚至数十年。幕上慢性硬脑膜外血肿常表现为进行性头痛、恶心呕吐，轻度嗜睡，动眼、滑车神经麻痹、视神经乳头水肿以及偏瘫，行为障碍等。幕下者则以颈部疼痛和后组脑神经、小脑受累为主要表现。
三、检查
1.颅骨X线平片 硬膜外血肿多半由颅骨骨折损伤血管而引起，硬脑膜外血肿患者约有95%显示颅骨骨折，且绝大多数发生在着力部位。以线形骨折最多，凹陷骨折少见。骨折线往往横过脑及脑膜血管沟或静脉窦。结合患者其他临床表现，可作为早期诊断和血肿定位的根据之一。
2.CT或MRI检查 对重症患者应作为首选检查项目，不仅能迅速明确诊断，缩短术前准备时间，而且可显示血肿发生的位置，为手术提供准确部位。CT扫描可见紧贴颅骨内板的凸透镜形高密度区。CT的阳性发现在急性期优于MRI。
3.脑血管造影 在无CT设备时，如病情允许可行脑血管造影检查，在血肿部位可显示典型的双凸形无血管区，并有中线移位影像。如果操作技术熟练，此项检查亦属安全。但不可强调脑血管造影而延误抢救时机。在病情危急时，应根据受伤部位、局灶的神经体征、X线颅骨平片征象果断地进行血肿探查和清除术。
4.颅脑超声波 对疑有硬膜外血肿合并中线移位者可行脑超声波检查，约1/4患者开始阴性，以后中线波出现移位。但对额极、颅底、矢旁、顶枕和颅后窝或双侧血肿，则中线波可不见移位。
5.腰穿 腰穿压力高而且脑脊液清亮是诊断硬膜外血肿的一个有力根据。一般认为压力超过300mmHO则颅内血肿的可能性极大。但对疑有高颅压的患者，腰穿宜慎重。
四、临床表现
1.意识障碍 其特点是伤后原发性昏迷时间较短，多数出现中间清醒或中间好转期，伤后持续性昏迷者仅占少数。这一特点是因为脑原发性损伤比较轻，多数患者伤后在短时间内即可清醒，以后由于血肿形成，大脑受压，颅内压增高或脑疝形成，患者出现再次昏迷。这种意识变化过程可归纳为“昏迷—清醒—再昏迷”。这一过程中的清醒阶段称为“中间清醒期”；如昏迷中间仅出现意识好转，称为“中间好转期”。其短者为2～3h或更短，大多为6～12h或稍长，24h或更长者少见，中间清醒或好转时间的长短，与受损血管的种类及血管直径的大小有密切关系。直径大的动脉出血急剧，可在短时间内形成血肿，其中间清醒期最短，再次昏迷出现较早，多数在数小时内出现。个别严重者或合并严重脑挫裂伤，以致原发性昏迷未恢复，继发性昏迷又出现，中间清醒期不明显，酷似持续性昏迷。
2.颅内压增高 由于血肿形成造成颅内压增高，在患者中间清醒期内，颅内压增高症更为明显，常有剧烈头痛、恶心、呕吐、血压升高、呼吸和脉搏缓慢等表现，并在再次昏迷前出现躁动不安。
3.神经定位体征 硬脑膜外血肿多发生在运动区及其附近，可出现中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等；位于矢状窦旁的血肿可出现下肢单瘫；颅后窝硬脑膜外血肿出现眼球震颤和共济失调等。
4.脑疝症状 当血肿发展很大，引起脑移位发生小脑幕切迹疝时，则出现Weber综合征，即血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和病理反射阳性。此阶段伤情多急剧发展，短时间内即可转入脑疝晚期，有双瞳孔散大、病理性呼吸或去大脑强直等表现。
五、诊断
依据头部创伤史，着力部位及受伤性质，伤后临床表现，早期X线颅骨平片等，可对急性硬膜外血肿做初步诊断。出现剧烈头痛、呕吐、躁动、血压增高、脉压加大等颅内压严重增高，或偏瘫、失语、肢体麻木等体征时，应高度怀疑颅内血肿，及时的CT、MRI或脑血管造影可以确诊。