继发性颅脑损伤

所谓继发性颅脑损伤系指在原发性脑损伤的基础上，随着伤后的组织反应、病理生理改变与出血等因素所发生的脑水肿、肿胀或颅内血肿。这些继发性损伤继续发展的后果为进行性颅内压增高，若不能及时明确诊断，给予有效处理，则必将导致脑疝，终因中枢性衰竭而死亡。

继发性颅脑损伤的及早诊治对于提高颅脑创伤患者的治疗效果十分重要，一方面是继发性颅脑损伤在伤后数分钟、数小时、数日才发生，医生有时间处理；另一方面继发性颅脑损伤，特别是颅内血肿可以通过及时手术和非手术治疗得到治愈。相反，若临床医生未能及时发现继发性颅脑损伤，尤其是急性颅内血肿，会造成患者死残。所以，对于临床医生来讲，正确诊断和处理继发性颅脑损伤比原发性颅脑创伤更有意义。

一、概述

创伤性颅内血肿(traumatic hcmatomas)在闭合性颅脑损伤中占10%左右，在重型颅脑损伤中占40%～50%。

二、颅内血肿的分类

1.按血肿症状出现的时间分类

(1)特急性血肿：3h以内出现血肿症状者。

(2)急性血肿：伤后3日内出现症状者。

(3)亚急性血肿：伤后4日～3周出现症状者。

(4)慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。

2.按血肿在颅腔内部位不同分类

(1)硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨和硬脑膜之间。

(2)硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。

(3)脑内血肿：血肿位于脑实质内。

(4)特殊部位血肿：脑室内出血，出血在脑室系统内；颅后窝血肿，血肿位于颅后窝；脑干血肿，血肿位于脑干。

3.按血肿数目多少分类

(1)单发性血肿：颅内出现单一血肿。

(2)多发性血肿：两个以上同部位不同类型的血肿或不同部位的血肿。

4.按血肿是否有伴脑挫裂伤分类

(1)单纯性血肿：不伴有脑挫裂伤的血肿。

(2)复合性血肿：血肿部位伴脑挫裂伤。

此外，CT扫描的出现又引出两种概念：①迟发性颅内血肿：即伤后首次CT扫描未发现血肿，当病情变化再次CT检查发现了血肿；②隐匿性颅内血肿：伤后病情稳定，无明显症状，经CT扫描发现了颅内血肿。

三、病理生理

正常时，颅腔的容积是脑的体积、外颅内血容量和颅内脑脊液量三者之和。创伤后颅内形成血肿，为维持正常颅内压，血肿形成早期，机体借颅内血管的反射性收缩使血容量减少，并将一部分脑脊液挤压到椎管内，以及脑脊液分泌减少，吸收速度增加代偿。但这种代偿有一定限度。脑脊液可代偿的容量占颅腔总量的5%左右，即相当于70mL，血容量可供代偿容量约25mL。但颅内血肿大多伴有脑挫裂伤及脑水肿，因此，血肿即便小于70mL，也可产生急性脑受压及失代偿的表现。一般认为，幕上急性血肿超过20～30mL，幕下急性血肿超过10mL，即可产生症状而需手术处理。机体失代偿后可经以下环节形成恶性循环。

1.脑血液循环障碍 颅内压增高，脑静脉回流受阻，脑血流淤滞，引起脑缺氧和毛细血管通透性增强，产生脑水肿和颅内压增高。

2.脑脊液循环障碍 脑血循环的淤滞，导致脑脊液分泌量增加和吸收量减少，脑水肿加重，闭塞了脑池和蛛网膜下腔特别是环池和枕大池。以及当脑疝形成时，中脑导水管受压，脑脊液循环障碍，致使颅内压更加增高。

3.脑疝形成 当血肿体积不断增大，压迫同侧大脑半球，导致颞叶钩回疝，压迫中脑致使导水管处脑脊液循环障碍。幕上颅内压急剧增高，压力向下传达到颅后窝，促使小脑扁桃体经枕骨大孔下疝，延髓受压，生命中枢衰竭，导致患者死亡。

四、检查

1.颅骨X线平片 了解有无颅骨骨折，骨折线的走行和其与硬脑膜外血肿的关系，对判断头部着力部位、出血来源和血肿的位置、类型有帮助。钙化松果体的移位，对判断幕上血肿的定位有帮助。

2.超声波探查 简单易行，便于动态观察。单侧的血肿可出现中线波移位；发展中的血肿，初次检查时中线波可无明显移位，但随着血肿增大，复查中将发现中线波明显移位，但额底、颞底和两侧性血肿，中线波常不出现移位。

3.脑血管造影 在无CT扫描的条件下，脑血管造影仍然是较好的诊断方法，但对已出现脑癌症状者切忌作此项检查，防止因造影延迟于术时间，造成不良后果。

4.CT扫描 在创伤性颅内血肿的检查中，CT扫描是目前最为理想的方法。它可以准确地判断血肿的类型、大小、位置和数目，以及同时伴有颅骨、脑组织损伤的情况，便于同时处理。

五、临床表现

1.颅内压增高症状

(1)头痛、恶心、呕吐：为头创伤的早期常见症状，如在急性期或亚急性期并发血肿者，头痛加剧，恶心、呕吐频繁。对慢性血肿则不明显。

(2)生命体征改变：急性颅内血肿引起的颅内压增高，可导致Cushing征，表现为血压升高，脉压增大，脉搏和呼吸减慢，即“两慢一高”。

(3)意识障碍：颅内血肿患者的意识障碍变化多有“中间清醒期”或“中间好转期”，即患者伤后出现原发性昏迷，当患者神志转清或意识障碍有好转时，由于颅内出血的存在，血肿不断增大，颅内压增高或脑疝形成，再次出现昏迷。某些颅内血肿伴严重脑挫裂伤，如原发昏迷程度加重，应考虑到有脑水肿或多发颅内血肿的可能。

(4)躁动：为颅内压急剧增高或脑疝发生前的临床表现。

(5)视乳头水肿：亚急性或慢性血肿，以及少数急性血肿均可出现视乳头水肿。

2.局灶症状 颅内血肿的局灶体征是伤后逐渐出现的，这与脑挫裂伤后立即出现的局灶症状有所不同。

3.脑疝症状 幕上血肿造成小脑幕切迹疝，表现为意识丧失，血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失和对侧偏瘫等。少数患者由于脑干被推向对侧，致使对侧的大脑脚与小脑幕游离缘相挤压，出现颠倒症状，这在血肿定位时应予以注意。脑疝晚期则可出现双侧瞳孔散大，固定和去脑强直，进一步发生枕骨大孔疝，出现病理性呼吸，最终导致呼吸停止。

六、诊断

根据患者的头创伤史，进行性颅内压增高的症状、体征以及局灶体征，及时进行CT扫描，将有利于颅内血肿的早期诊断。当伤情发展到脑疝形成时，应抓紧时间直接进行钻孔探查。

七、鉴别诊断

在临床上，创伤性颅内血肿应与以下疾病进行鉴别：

1.脑挫裂伤 局灶神经体征伤后立即出现，颅内压增高症状多不明显。鉴别手段主要靠CT扫描。

2.脑血管意外 发病时患者突然感到剧烈头痛、头昏，然后意识丧失而昏倒。因病种不同可有不同的病史和临床特点，有时合并轻度头外伤时，在临床上难以鉴别。经CT扫描了解血肿的部位和类型将有助于鉴别诊断。

3.脂肪栓塞 常伴有四肢长骨骨折，伤后患者情况良好，但数小时或数月后，出现头痛、躁动、癫痫发作和意识障碍，全身皮肤可有散在小出血点。