颅内转移瘤

一、概述

颅内转移瘤(intracranial metastaticses)是常见的颅内肿瘤之一。随着社会人口老龄化的发展，癌症诊治手段的改进与提高，癌症患者总体生存期的相应延长，颅内转移瘤的临床发病率也不断提高。

目前，公认肿瘤来源的前三位是肺癌、子宫与卵巢癌、黑色素瘤。而从每种癌肿发生颅内转移频率来看，则最常见的依次为黑色素瘤、乳腺癌和肺癌。

二、病理

脑转移瘤大多为多发，呈多结节型，依其病理特点可分为以下二大类。

1.结节型 这是最常见的类型，病变大小差异很大，大者直径可达10cm以上，小者常常肉眼无法看见，又可分为单发和多发二类，多发者常常是由于瘤细胞分次或经不同的动脉系统同时进入脑内所致。肿瘤常呈球形，边界清楚，初始在白质与皮质交界处生长，后逐渐长大，内向白质生长，外可侵及硬膜，生长速度常较快，若伴有出血或囊性变可急剧起病，临床症状明显，肿瘤质地软硬不等，血运不丰富，可呈紫色，也可为灰黄色或灰红色，肿瘤较小时常呈实体性，若长大且生长快常有中心部分囊性变甚至出血，囊腔内含有黄色、淡红色或咖啡色液体，个别呈脓性，肿瘤周边水肿明显致使边界相对清楚，其水肿程度可与肿瘤种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢及肿瘤细胞分泌的液体有关，也可与肿瘤的转移机理、动脉血供的特殊性以及大脑上静脉解剖上的特殊性有关，但水肿与肿瘤的恶性程度没有明显关系。显微镜下肿瘤组织之间边界不清，瘤细胞巢常沿血管外膜及脑组织向四周浸润，周围组织水肿、软化及胶质增生。其组织特点与原发瘤的特点相一致，明显者可由此而推断出原发瘤，以指导临床寻找原发灶加以治疗。但在分化程度较低者并不能明确原发病灶，常与临床上的胶质瘤特点相混，若出现腺瘤样或乳头状结构可能误诊为室管膜瘤。但转移瘤有其本身固有的特点，如癌细胞常单个散在于正常神经细胞、炎症灶或凝固性坏死背景中，边界清，核增大有异型性，核浆比值增加，核膜明显，核仁变大，染色质呈网状，胞质内还可出现空泡等。

2.弥漫型 较少见。可单独存在或与结节型同时存在，常为全身系统性疾病所致，表现为脑膜广泛种植，累及软脑膜、蛛网膜，使之普遍增厚呈灰白色、不透明，有时有点状出血和瘤结节散布，显微镜下可见硬膜上有瘤细胞浸润。

三、转移途径

肿瘤细胞可经过以下途径转移到颅内。

1.经血流 这是最常见的途径，原发性肿瘤细胞首先侵入体循环中的静脉血管，形成肿瘤栓子，经血流从右心房、右心室到达肺部血管，但由于大部分瘤栓的直径为100～200μm，故大部分在肺部形成转移瘤，只有那些较小的癌栓才能通过直径约9μm的肺部毛细血管，随血流进入左心室再经颈内动脉或椎-基底动脉系统转移到颅内，这是肺外病变的常见转移途径。而肺癌及肺部转移瘤所致癌栓可直接进入肺静脉再经左心室进入颅内，这是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等病变的转移途径。有作者认为腹部癌肿可直接进入椎静脉丛，再逆流进入颅内。

2.直接侵入 邻近部位的肿瘤如鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤、耳癌、头皮及颅骨的恶性肿瘤可直接浸润，破坏颅骨、硬脑膜或经颅底孔隙侵入颅内，也可称之为侵入瘤。

3.经蛛网膜下腔 这是极少数肿瘤的转移途径，如脊髓内的胶质瘤或室管膜瘤可经此入颅；眶内肿瘤也可侵入视神经周围固有的蛛网膜下腔从而转移到颅内。

4.经淋巴系统 肿瘤细胞可经脊神经和脑神经周围的淋巴间隙进入脑脊液循环或经椎静脉丛侵入颅内，这实际上是经淋巴-蛛网膜下腔的转移方式。癌肿易发生淋巴系统转移，是肉瘤的3倍，肉瘤常为血行播散，但由于淋巴系统与静脉系统有广泛交通，故而癌肿经淋巴转移后，最终绝大部分还是经血流转移到颅内。

四、检查

1.腰椎穿刺 绝大多数颅内转移瘤不应采取此种检查方式，常用于确定急性白血病、非霍奇金淋巴瘤等是否发生了颅内转移，脑脊液查见瘤细胞后可用于指导临床治疗。

2.头颅X线片 常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。

3.CT检查 CT是目前诊断颅内转移瘤的首选检查手段，不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤，还能显示转移瘤的形状、大小、部位、数目、伴随脑水肿及继发脑积水和中线结构移位程度。

4.MRI检查 MRI检查不仅能进一步提供转移瘤的影像学固有特点，还能发现多个病变而易于诊断。因为，MRI比CT能发现更小的肿瘤，且多发性病灶为转移瘤的特点。对于颅后窝及近颅底的病变由于去除了骨质的伪影而易于检出。

五、临床表现

1.起病方式

(1)急性起病：是指在1～3日内起病，表现为脑卒中样起病，即突然出现偏瘫、昏迷，起病后病情迅速恶化，常常是由于癌栓突然引起血管栓塞，或因为肿瘤内出血或液化坏死，使肿瘤体积急剧增大，临床上常见于绒毛膜上皮细胞癌及黑色素瘤。

(2)亚急性起病：指4日～1个月内起病者，患者在较短时间内就出现比较明显的头痛、呕吐、偏瘫、失语或精神症状。

(3)慢性起病：约占80%，多是指1个月以上至几年发病，有的长达十几年。这是大多数转移瘤的起病方式，与原发性肿瘤相似，若没有其他颅外肿瘤病史，常可混淆。

2.局部神经症状与体征

(1)颅内压增高症状：由于肿瘤生长较快及伴随的脑水肿明显，颅内压增高症状常出现较早且显著，头痛、呕吐、视神经盘水肿等“三主征”的出现率高，有些可出现眼底出血而导致视力减退，部分患者可出现展神经麻痹，严重者晚期可出现不同程度的意识障碍，并可导致脑疝，这种情况多见于幕下转移瘤或多发性转移瘤患者。

(2)局灶症状：根据病变的位置不同，可出现不同的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等，位于主侧半球者还可出现失语，位于小脑半球者还可出现眼球震颤及共济失调症状，甚至出现后组脑神经损害症状。

(3)精神障碍：肿瘤累及额颞部或因转移灶伴有广泛脑水肿时，可出现明显的精神症状，表现为记忆力减退、反应迟钝、精神淡漠、定向力缺失等。

(4)癫痫发作：约有20%的患者出现癫痫发作，有些可为首发症状，大多表现为局限性癫痫发作，部分可为癫痫大发作。

(5)脑膜刺激征：常见于脑膜转移，如急性白血病、非霍奇金淋巴瘤颅内转移患者，这种情况颅内压增高症状较少见。

六、诊断

对已有颅外肿瘤病史，近期又出现颅内压增高及局灶性症状者应高度怀疑颅内转移瘤，需进行头颅扫描，一般诊断并不困难。对于无此病史，年龄在40岁以上，出现颅内压增高症状和神经系统定位体征，并且症状进展明显者，应高度怀疑颅内转移瘤，在行头颅扫描后应注意寻找原发病灶，以进一步明确诊断。对于有轻微症状而行头颅CT扫描，通过CT表现怀疑为转移瘤者，也应根据原发肿瘤好发部位首先行胸部X线片检查，必要时行支气管镜检查和胸部CT扫描，还可根据情况有针对性地进行腹部B超、腹部CT、消化道锁餐、直肠、妇科B超等检查，以尽可能明确诊断有利于治疗。必要时进行头颅MRI检查以便从影像学上尽可能作出定性诊断。即使如此仍有相当一部分患者在做完颅内手术后仍不能确定肿瘤是否为转移，那只好根据术中情况及病理检查结果来尽可能推断肿瘤来源，再作出相应的检查，确定原发肿瘤部位。对单发肿瘤术后仍不能确定肿瘤来源的，应密切观察随时可能出现的一些症状以指导诊断。对于转移瘤位于皮质下、多发、伴随明显脑水肿的病例，诊断并不困难；应努力提高对单个、脑水肿不明显转移瘤病例的诊断水平。

七、诊断标准

1.有身体其他部位恶性肿瘤病史或肿瘤切除史，尤其是肺癌、绒毛膜癌、乳腺癌和鼻咽癌等。部分病例可无肿瘤病史。

2.常有明显颅内压增高表现，少数可无颅内压增高。

3.多有局部脑病灶征象，少数病例可不出现病灶症状。

4.CT或MRI扫描可显示病变，病灶周围有明显的脑水肿。

5.经病理检查确诊。

八、鉴别诊断

1.胶质瘤 胶质瘤无颅外肿瘤病史，病史比较长，CT影像上形状不规则，在脑内任何部位均可出现，伴随脑水肿相对较轻，肿瘤常常较大时而临床症状并不十分严重，一般不呈环状强化。而转移瘤多位于皮质下，形状较规则，呈圆形或类圆形，常处于脑内供血动脉的终末支处，伴随脑水肿常明显，往往临床症状较重而肿瘤并不很大，病史较短，可呈环状强化。多形性胶质母细胞瘤，由于脑水肿明显更难与转移瘤鉴别，但患者往往病史更短，症状明显，年龄较大。

2.脑脓肿 脑脓肿患者可有感染病史、疖肿病史、心脏病病史、中耳炎病史、创伤病史等，癫痫发作者较多。CT示脓肿为低密度病变，病变内有张力感，有向周围生长趋势，可呈多房形，环状强化，无团块状强化。囊性转移瘤无上述病史，可有颅外肿瘤病史，癫痫发作者相对较少，CT上非囊性转移瘤易于区别，囊性转移瘤不呈多房性，可多发性，囊性无张力感，不均一环状强化。

3.脑出血 转移瘤发生卒中时，呈亚急性起病，应注意与脑出血鉴别。高血压脑出血患者常有明显的高血压病史，老年人多见，脑出血部位以基底核区最多见。当然也可见于大脑皮质及丘脑，而转移瘤常见于皮质下，脑出血时CT可见均匀的高密度影，而转移瘤的出血区并非呈均一的高密度影，常见混杂密度影。强化CT显示脑出血不强化，转移瘤可强化。由血管畸形或动脉瘤破裂造成的脑出血，虽无高血压病史，但是一好发年龄，蛛网膜下腔出血明显，根据CT显示及病史怀疑为血管性病变破裂出血时，可行DSA检查能明确诊断。

4.脑膜炎 颅内脑膜转移者易误诊为脑膜炎，应注意鉴别，二者脑脊液中的白细胞及蛋白含量均增高，但脑脊液细菌学及细胞学检查有助于鉴别，再者转移瘤患者炎症表现不明显，而颅内压增高症状明显，对抗炎治疗无效。