脑干损伤

一、概述

脑干损伤(injury of brain stcm)是一种特殊类型的脑损伤，是指中脑、脑桥和延髓损伤而言。原发性脑干损伤占颅脑损伤的2%～5%，因造成原发性脑干损伤的暴力常较重，脑干损伤常与脑挫裂伤同时存在，其伤情也较一般脑挫裂伤严重。

二、损伤机理

1.直接外力作用所致脑干损伤

(1)加速或减速损伤时，脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕骨大孔缘相撞击而致伤，其中以脑干被盖部损伤多见。

(2)暴力作用时，颅内压增高，压力向椎管内传递时，形成对脑干的冲击伤。

(3)颅骨骨折的直接损伤。

2.间接外力作用所致脑干损伤 主要见于坠落伤和挥鞭样损伤。

3.继发性脑干损伤 颞叶钩回疝、脑干受挤压导致脑干缺血。

三、病理

1.脑干震荡 临床有脑干损伤的症状和体征，光镜和电镜特点同脑震荡。

2.脑干挫裂伤 表现为脑干表面的挫裂及内部的点片状出血。继发性脑干损伤时，脑干常扭曲变形，内部有出血和软化。

四、检查

1.腰椎穿刺 脑脊液压力正常或轻度增高，多呈血性。

2.颅骨X线平片 颅骨骨折发生率高，亦可根据骨折的部位，结合受伤机理推测脑干损伤的情况。

3.颅脑CT、MRI扫描 原发性脑干损伤表现为脑干肿大，有点片状密度增高区，脚间池，桥池，四叠体池及第四脑室受压或闭塞。继发性脑疝的脑干损伤除显示继发性病变的征象外，还可见脑干受压扭曲向对侧移位。MRI可显示脑干内小出血灶与挫裂伤，由于不受骨性伪影影响，显示较CT清楚。

4.颅内压监测 有助于鉴别原发性或继发性脑干损伤，继发者可有颅内压明显升高，原发者升高不明显。脑干听觉诱发电位(BAEP)，可以反映脑干损伤的平面与程度。

五、临床表现

1.意识障碍 原发性脑干损伤患者，伤后常立即发生昏迷，昏迷为持续性，时间多较长，很少出现中间清醒或中间好转期，如有，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。

2.瞳孔和眼运动改变 与脑干损伤的平面有关。伤及动眼神经核时，瞳孔可时大时小双侧交替变化，光反应亦常消失，可有眼球歪斜，一侧上外一侧下内呈跷板式。严重时双瞳散大固定。

3.去脑强直 是中脑损伤的表现，头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态。开始可为间断性发作，轻微刺激即可诱发，以后逐渐转为持续状态。

4.锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期，由于多种因素的影响，锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪。

5.生命体征变化

(1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸；当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸；当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。

(2)心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，患者死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数日或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。

(3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗的功能障碍，影响体热的发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。

6.内脏症状

(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。

(2)顽固性呃逆：其控制十分困难。

(3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。

六、诊断

原发性脑干损伤后即出现持续性昏迷状态并伴脑干损伤的其他症状、体征，而不伴有颅内压增高，可借CT，甚至MRI检查以明确脑干损伤并排除脑挫裂伤、颅内血肿，以此也可与继发性脑干损伤相鉴别。脑干损伤平面的判断除依据脑干听觉诱发电位外，还可以借助各项脑干反射加以判断。随脑干损伤部位的不同，可出现相应平面生理反射的消失与病理反射的引出。

脑干反射与脑干损伤平面的对应关系：严重脑损伤时，皮层以下至脑干各层面受损程度和范围不一，其临床表现亦各异。故可从某些生理反射或病理反射的隐现，来判断脑干受损的部位，用以指导临床、推测预后。

1.生理反射

(1)睫脊反射：刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。

(2)额眼轮匝肌反射：用手指牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤叩击手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭目。

(3)垂直性眼前庭反射或头眼垂直反射：患者头俯仰时双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动。

(4)瞳孔对光反射：光刺激引起瞳孔缩小。

(5)角膜反射：轻触角膜引起双眼轮匝肌收缩闭目。

(6)嚼肌反射：叩击须部引起咬合动作。

(7)头眼水平反射或水平眼前庭反射：头左右转动时双眼球呈反方向水平移动。

(8)眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。

2.病理反射

(1)掌颏反射：轻划手掌大鱼际肌处皮肤引起同侧颏肌收缩。

(2)角膜下颌反射：轻触角膜引起闭目，并反射性引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动。

七、诊断标准

1.头部创伤后一般出现持续昏迷，且昏迷时间较长，昏迷程度较深。也有将弥漫性轴索损伤视为脑干损伤。

2.瞳孔大小不等、多变、极度缩小或扩大，可有眼球位置异常。

3.一侧或两侧锥体束征，交叉性麻痹或去皮质强直发作。

4.常有呼吸、循环障碍及自主神经功能损害症状。

5.原发性脑干损伤，颅内压可正常或增高，脑脊液正常或呈血性。

6.CT或MRI检查有时显示脑干内有小出血灶、水肿，可明确损伤部位。

八、鉴别诊断

原发性脑干损伤在伤后立即发生昏迷，且无中间清醒或好转期，腰穿压力不大；而继发性脑干损伤压力明显增高，头颅CT可发现继发性脑干损伤的原发病变。