脑震荡

一、概述

脑震荡(concussion of brain)是指头颅遭受暴力作用后，大脑功能发生一过性功能障碍，主要特点为：①出现的以短暂性意识障碍，一般不超过0.5h；②近事遗忘；③影像学检查未见颅脑损伤。

脑震荡是脑损伤中最常见、最轻型的原发性脑损伤。

二、损伤机理

脑震荡导致伤机理目前尚不明确，现有的各种学说都不能全面解释所有与脑震荡有关的问题。对脑震荡所表现的伤后短暂性意识障碍有多种不同的解释，可能与暴力所致的脑血循环障碍、脑室系统内脑脊液冲击、脑中间神经元受损及脑细胞生理代谢紊乱所致的异常放电等因素有关。近年来，认为脑干网状结构上行激活系统受损才是引起意识丧失的关键因素。

三、病理

近年来，临床及实验研究表明，暴力作用于头部，可以造成冲击点、对冲部位、延髓及高颈髓的组织学改变。实验观察到，伤后瞬间脑血流增加，但数分钟后脑血流量反而显著减少(约为正常的1/2)，0.5h后脑血流始恢复正常，颅内压在着力后的瞬间立即升高，数分钟后颅内压即趋下降。脑的大体标本上看不到明显变化。光镜下仅能见到轻度变化，如毛细血管充血，神经元胞体肿大和脑水肿等变化。电镜下观察，在着力部位，脑皮质、延髓和上部颈髓见到神经元的线粒体明显肿胀，轴突肿胀，白质部位有细胞外水肿的改变，提示血脑屏障通透性增加。这些改变在伤后0.5h可出现，1h后最明显，并多在24h内自然消失。这种病理变化可解释伤后的短暂性脑干症状。

四、分级

Ommaya(1975年)将脑震荡分为六级：

Ⅰ级：意识混乱、无昏迷及遗忘。

Ⅱ级：意识混乱及伤后遗忘。

Ⅲ级：意识障碍加逆行遗忘。

Ⅳ级：有昏迷。

Ⅴ级：长期不可逆性昏迷。

Ⅵ级：死亡。

五、分度

按希氏法将脑震荡分为三度：

Ⅰ度(轻度)：意识在15min内恢复，无休克及局限性体征。

Ⅱ度(中度)：意识在15～30min内恢复，中度休克者有恶心、呕吐。

Ⅲ度(重度)：意识丧失时间久，其后又有意识混乱，有相当程度的休克，无局限性体征。

六、检查

1.颅骨X线检查 无骨折发现。

2.颅脑CT扫描 颅骨及颅内无明显异常改变。

3.脑电图检查 伤后数月脑电图多属正常。

4.脑血流检查 伤后早期可有脑血流量减少。

5.腰椎穿刺 颅内压正常，部分患者可出现颅内压降低。脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。生化检查亦多在正常范围，有的可查出乙酰胆碱含量大增，胆碱酯酶活性降低，钾离子浓度升高。

七、临床表现

1.短暂性脑干症状 创伤作用于头部后立即发生意识障碍，表现为神志不清或完全昏迷，持续数秒、数分钟或十几分钟，但一般不超过0.5h。患者可同时伴有面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失等表现。但随意识恢复可很快趋于正常。

2.逆行性遗忘(近事遗忘) 患者清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，但对往事(远记忆)能够忆起。这可能与海马回受损有关。

3.其他症状 有头痛、头昏、乏力、恶心、呕吐、畏光、耳鸣、失眠、心悸、烦躁、思维和记忆力减退等。一般持续数月、数周症状多可消失，有的症状持续数月或数年，即称为脑震荡后综合征或脑创伤后综合征。

4.神经系统 查体无阳性体征发现。

八、诊断标准

1.有头部创伤史及伤痕。

2.不超过0.5h的意识丧失。

3.有逆行性遗忘。

4.伴恶心、呕吐等症状。

根据1～4可做出脑震荡的诊断。

5.X线影像学检查对鉴别诊断有意义。

6.无神经系统阳性体征。