颅内生殖细胞瘤

一、概述

生殖细胞瘤(germinoma)又称为非典型畸胎瘤，世界卫生组织的神经系统肿瘤分类中称之为“胚生殖细胞瘤”。以往文献中通称为松果体瘤，由于此瘤与睾丸的精原细胞瘤及卵巢的恶性胚胎瘤，在组织学上极为相似，故近年来人们主张称之为生殖细胞瘤。

生殖细胞瘤的发生率文献中报道不一，生殖细胞瘤为松果体区最常见的肿瘤，占36%～59%。男性占大多数，男女之比约为2∶1。本病主要发生在小儿及青少年。以11～20岁最常见。幼儿及老年人罕见。

生殖细胞瘤生长较快，多数病程在1年以内。文献中记载病程在2日～6年之间，平均7个月。

二、病理

1.部位 生殖细胞瘤主要位于松果体部，亦可发生在丘脑、基底核、鞍区、脑室及脑叶等部位，称之为异位松果体瘤。根据其部位将生殖细胞瘤分为三种类型：①发生在松果体本身的生殖细胞瘤；②发生在松果体区的生殖细胞瘤，即肿瘤发生在松果体邻近，将松果体挤向一侧，而松果体本身不受破坏；③异位松果体瘤，即发生在松果体区域以外者。

2.形态 其大小差异很大，小者在1cm以下，埋在松果体内，大者可达5cm以上。多数呈浸润性生长，边界不清，有的可有完整包膜，境界清楚。肿瘤切面呈灰红色，质地脆软，并可有出血、坏死、囊性变及钙化等。形状呈圆形或分叶状。

3.组织学 镜下生殖细胞瘤由两种细胞组成。一种为大的肿瘤细胞，呈圆形或多角形，胞质丰富，染淡红色，细胞核呈饲形，位于胞质的中央，核质稀疏，呈空泡状，核仁清晰可见，常为嗜酸性，核分裂常见。另一种为小淋巴样细胞，胞核内染色质浓厚，胞质很少，与淋巴细胞极为相似。肿瘤间质很少，可有出血、坏死及钙化等。

三、检查

1.血液 患者血液中绒毛膜促性腺激素、癌胚抗原可升高，甲胎蛋白(AFP)为阴性。术后可恢复正常，复发或播散时再度升高。1988年，Edwards报道10例生殖细胞瘤有3例血中绒毛膜促性腺激素升高。

2.脑脊液 多数患者压力增高，部分(50%)患者脑脊液蛋白含量轻中度增高，脑脊液中绒毛膜促性腺激素或甲胎蛋白可明显增高。脑脊液细胞学检查有时可发现瘤细胞。70%病例脑脊液中可出现上皮样细胞，但并不一定意味着发生脊髓转移。

3.颅骨平片 均可显示有颅内压增高的征象。约40%～60%的患者可有松果体异常钙化，尤其是当钙化发生在10～15岁的小儿时，钙化斑直径超过1cm，钙化向下后方移位者，均是诊断生殖细胞瘤的有力证据。

4.脑室造影 脑室造影是CT问世以前主要的诊断方法。可见第三脑室以上对称性脑室扩大，第二脑室后半部充盈缺损，松果体隐窝消失，第三脑室后部向前上明显移位。气脑造影四叠体池不显影，小脑前中央裂后移。导水管狭窄或梗阻、下移或病理性弯曲。

5.脑血管造影 显示脑积水征象。可见大脑大静脉抬高或偶见肿瘤病理性血管。

6.放射性核素扫描 连续脑闪烁断层放射性核素扫描，绝大多数可见到放射性核素在肿瘤中蓄积，直径大于1.5cm。

7.CT CT扫描可精确地确定其大小、部位及其周围关系。平扫可见松果体区有圆形的边缘清楚的混杂密度或高密度区，常有钙化，两侧侧脑室扩大。强化扫描可见均匀一致的增强。

8.MRI 生殖细胞瘤在MRI上可呈长T与长T，T加权像上瘤体呈高信号，钙化为低信号，室管膜下种植者可见层片状种植的高信号影。

四、临床表现

生殖细胞瘤的症状与体征主要包括颅内压增高、局部脑定位征和内分泌症状等。其症状与体征的发展顺序一般是先出现颅内压增高、继之出现四叠体受压症状和下丘脑症状。也有少部分患者以四叠体受压为首先症状。

1.颅内压增高症状 生殖细胞瘤可早期压迫或梗阻导水管的上端开口，引起梗阻性脑积水，当肿瘤进一步增大时，压迫第三脑室后部或导水管上端，使梗阻性脑积水更为突出，因此，几乎所有的患者都有颅内压增高的症状及体征。主要表现为头痛、恶心呕吐、复视、视盘水肿，小儿可有头围扩大等。后期可继发视神经萎缩及展神经麻痹等。

2.局部定位征 最常见的定位症状有Parinaud综合征，这是Parinaud于1883年首先指出松果体区肿瘤可出现上视不能、瞳孔光反应和调节反应障碍等。其中部分患者同时合并下视不能。瞳孔光反应迟钝或丧夫、调节反应减弱及阿罗瞳孔是生殖细胞瘤的重要体征。约半数以上的患者可出现小脑症状，表现为持物不稳、走路摇晃、眼球震颤等，少数侵犯基底核时可出现偏瘫等。肿瘤压迫下丘脑及内侧膝状体可出现双侧耳鸣及听力下降。其他尚包括癫痫、脑神经(Ⅲ、Ⅳ)不全麻痹、视野缺损等。

3.内分泌症状 性早熟及巨生殖器为本病突出的内分泌症状，因此具有较大的诊断价值。但也可见到性发育停顿或迟缓。性发育障碍在15岁以下的儿童发生率为10%～37.5%。性早熟以男性病例占大多数。下丘脑损害可出现尿崩症、嗜睡、肥胖、发育障碍及性功能低下等。

五、诊断

对于出现颅内压增高、眼部症状、性早熟的小儿与青少年应高度疑诊为本病。辅以上述检查，多能及时诊断。尤其是上视不能、性发育障碍和瞳孔对光反应异常，对本病有重要的诊断意义。

六、鉴别诊断

生殖细胞瘤需要与松果体区的其他肿瘤，如畸胎瘤、松果体细胞瘤、囊肿、胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等相鉴别。由于生殖细胞瘤存在小脑症状及下丘脑症状，应与颅后窝肿瘤相区别。单靠临床查体难以鉴别，有时依靠CT鉴别也有困难。生殖细胞瘤与松果体细胞瘤在CT上几乎不能鉴别，囊性生殖细胞瘤与表皮样囊肿也几乎无法区别，松果体区脑膜瘤CT扫描所见与生殖细胞瘤相同，总之，术前定性诊断有一定困难。