颅内脊索瘤

一、概述

1857年，Virchow首先报道脊索瘤(chordoma)。翌年，Muller指出脊索瘤与胚胎残留脊索组织有关。

脊索瘤生长在颅底和脊柱。生长于脊柱者，多位于骶椎，其次为颈椎，胸椎和腰椎少见。生长于颅底者，多源自蝶骨和枕骨连接处。据统计，约50%的脊索瘤发生在骶尾部，40%发生在颅底，10%发生在脊柱的其他部位。

颅底脊索瘤占颅内肿瘤的0.15%～0.5%。虽然任何年龄均可发病，但高峰年龄为30～40岁，儿童少见。男性比女性多见，比例约为3∶2。

二、病理

脊索是胚胎时期位于背中央的中胚层组织，随胚胎发育逐渐退化，其残余组织即为脊索瘤的来源。

颅内脊索瘤多起自颅底中线部位(斜坡)，位于硬膜外，呈缓慢浸润性生长，也可突破硬膜。向前外可生长至鞍旁或鞍上，甚至伸入海绵窦、颅中窝和颅前窝；向前外下可累及咽部和鼻腔；向后可进入颅后窝，压迫脑干或延及小脑脑桥角、颈静脉孔或枕骨大孔区。

肿瘤呈灰白、暗灰或红褐色，常向周围侵袭。有的边界尚清楚，但无确切的被膜。瘤组织或为半透明胶冻状，血供不丰富；或有许多纤维条索和小血管及钙化及碎骨片，血供相当丰富。

显微镜下瘤细胞排列成片或不规则的条索，中间隔以结缔组织，细胞间有大量黏液。瘤细胞大而圆，胞质内有黏液，故呈泡沫状或有空泡形成，核较小，常偏一侧，为其特征。有时瘤细胞大小不等，核大深染，有核分裂象，可称为恶性脊索瘤，更具浸润性，可沿蛛网膜下腔播散或转移。电子显微镜下可见空泡细胞核不规则，有明显核仁，空泡内有少量电子密度稍高的物质，可能是一种与细胞外基质相同的物质。此外，线粒体与粗面内质网重叠，形成线粒体粗面内质网复合体。

三、检查

1.头颅X线平片 有重要诊断意义，表现为肿瘤所在部位的骨质破坏，也常见到斑片状或团状肿瘤钙化。

2.CT扫描 可见颅底部类圆形或不规则略高密度影，边界较清楚，瘤内有钙化，增强扫描肿瘤不强化或轻度强化。骨窗像可见明显骨质破坏。

3.MRI 肿瘤多为长T长T信号，瘤内囊变区呈更长T、长T信号，钙化为黑色无信号影，出血灶则呈高信号，注射Gd-DTPA后肿瘤轻度至中度强化。

4.脑血管造影 如肿瘤位于鞍区，可见颈内动脉虹吸段外移，大脑前动脉水平段上抬。位于鞍旁颅中窝者，颈内动脉海绵窦段抬高，大脑中动脉起始段和水平段也上抬。向颅后窝发展的肿瘤常将基底动脉推向后方或侧后方。

四、临床表现

颅内脊索瘤起病常较缓慢，病程较长，平均3～4年。个别急性发病。约70%的患者早期表现为头痛，与颅底骨浸润和硬脑膜刺激有关。如有颅内压增高，则头痛加重。除头痛之外，尚可出现定位症状，这类症状主要取决于肿瘤的部位、范围及在此基础上确定的肿瘤分型。

Kamrin将颅内脊索瘤分为鞍旁型和斜坡型，太简单，不能涵盖各种类型的脊索瘤。反之，Nakano分为两型九个亚型，似又过于繁杂。现一般将之分为鞍区型、颅中窝型、斜坡-颅后窝型、鼻咽型和混合型。

1.鞍区型 肿瘤常累及视路和垂体，出现视野缺损和视力减退，部分患者有垂体功能低下，表现为性欲减退、毛发脱落、乏力、易倦等。个别尚有下丘脑受累症状，如肥胖、尿崩、嗜睡等。

2.颅中窝型 肿瘤向鞍旁颅中窝发展，主要表外现为Ⅲ～Ⅵ脑神经麻痹，其中尤以展神经受累多见，可能与展神经行程较长，其进入海绵窦处又恰是脊索瘤起源部位有关。肿瘤压迫或侵入海绵窦时可能出现海绵窦综合征。

3.斜坡-颅后窝型 肿瘤突向后方压迫脑干、脑神经和基底动脉，常有双侧锥体束征、眼球震颤、共济失调和脑神经麻痹。向小脑脑桥角发展者，出现Ⅴ～Ⅷ脑神经症状。累及颈静脉孔区者，后组脑神经麻痹。

4.鼻咽型 可能出现鼻塞、鼻出血、下咽和通气困难等症状，鼻腔常有脓性或血性分泌物，鼻咽腔检查可能见到肿块。

5.混合型 肿瘤巨大，累及范围广泛，可因为受累部位不同而出现相应的症状和体征。

五、诊断

根据发病缓慢、病程较长、多发性脑神经损害等临床表现，结合肿瘤所在的部位、明显的骨质破坏及CT、MRI等影像学检查所见，脊索瘤的诊断多无困难。鼻咽型脊索瘤尚可经活检确诊。

六、鉴别诊断

脊索瘤有时需与垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等鉴别，但这些肿瘤绝少会像脊索瘤一样引起斜坡鞍区广泛的骨质破坏。比较困难的是如何与鼻咽癌、颅底软骨性肿瘤和巨细胞瘤鉴别。尤其是软骨肉瘤，其起源、临床和影像学表现、病理特征与脊索瘤十分相似，以至于有些学者将软骨样脊索瘤与软骨肉瘤视为同一疾病。但最近有人报道，在电镜下脊索瘤细胞内可见到由粗面内至网环绕的线粒体团、胞质内空泡、中间丝、桥粒(Desmosomes)和明显的高尔基器，而由粗面内质网环绕的线粒体团(线粒体-粗面内质网复合体)是脊索瘤的特征，不存在于软骨和软骨样肉瘤。免疫组化试验证明，脊索瘤中的上皮标记蛋白阳性，据此可与包括软骨肉瘤在内的软骨性肿瘤鉴别。