颅骨骨折

一、概述

颅骨骨折(fracture of skull)在闭合性颅脑损伤中占15%～40%，在重度颅脑损伤中约占70%。其临床意义主要在于同时发生的脑膜、血管、脑及脑神经损伤。颅骨骨折的部位和类型有利于受伤机理及病情的判断。

二、机理

颅骨骨折的发生机理主要有以下两种形式：

1.局部弯曲变形引起骨折 当外力打击颅骨时，先是着力点局部内陷，而作用力停止时颅骨又迅速弹回而复位，当外力较大使颅骨变形超过其弹性限度，则首先在作用点的中央发生内板断裂继而周边外板折断，最后中央部的外板及周边部的内板亦发生断裂。

2.普遍弯曲变形引起的骨折 头颅的骨质结构及形状近似一个具有弹性的球体，颅骨被挤压在两个以上的力量之间，可引起头颅的整个变形。当颅骨的变形超过其弹性限度则发生骨折。当暴力为左右方向时，骨折线往往垂直于矢状线，常通过颞部及颅底。当暴力是前后方向时，骨折线是纵行，与矢状线平行，并往往伸延到枕骨鳞部。当暴力为上下方向时，可由脊柱之对抗力而造成颅底的环形骨折。

三、分类

1.按骨折的形状分类

(1)线形骨折：骨折呈线条形，大多是单一的骨折线，分支状、放射状和多发线形骨折少见。骨折线宽度多为1～3mm，个别宽者可达1cm以上，线形骨线占颅盖骨折的2/3以上，颅底骨折几乎都是线形骨折。外伤性颅缝分离，亦属于线形骨折范畴，以人字缝分离多见，矢状缝和冠状缝分离少见。

(2)凹陷骨折：为导致伤物直接冲击颅盖所致。凹陷骨折约占颅盖骨折的1/3，多发生于颞部，其次为额部和顶部，枕部很少见。凹陷骨折片常刺破硬脑膜和损伤脑实质，造成局部脑挫裂伤，常合并各种类型颅内血肿，尤其是脑内血肿。

(3)粉碎骨折：为暴力直接作用于颅盖所致。一般暴力较大，与头部接触面积广，形成多条骨折线，分隔成若干骨碎块，有些骨片互相重叠，有些轻度陷入。

(4)洞形骨折。

(5)穿透性骨折。

2.按颅骨骨折部位分类

(1)颅盖骨折：为暴力直接冲击颅盖部所致，骨折多位于颅盖范围内，也常延伸到颅底。颅盖骨折发生率较颅底骨折多1～2倍。

(2)颅底骨折：多为内开放性线形骨折，大多数颅底骨折系颅盖骨折向颅底伸延之联合骨折，单纯发生在颅底的骨折少见。由于硬脑膜与颅底粘连紧密，该部位不易形成硬脑膜外血肿，而易合并硬脑膜撕裂造成内开放，产生脑脊液漏。进出颅腔的大血管和脑神经都经颅底，故颅底骨折常造成脑神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症。

3.按创伤的性质分闭合性和开放性骨折

(1)闭合性骨折：系骨折部位的头皮非全层裂伤，骨膜未裂开，因而颅骨与外界不相通。

(2)开放性骨折：指骨折部位头皮全层裂开，颅骨与外界连通。

四、检查

1.X线平片 颅骨X线检查可以确定有无骨折和其类型，亦可根据骨折线的走行判断颅内结构的损伤情况，以及合并颅内血肿的可能性，便于进一步检查和治疗。

(1)颅盖骨折：经颅骨X线检查确诊率为95%～100%，阅片时应注意骨折线的部位和分支不规则，边缘比较锐利，借此可与颅骨的血管沟纹鉴别。当骨折线经过脑膜中动脉主干及其分支、横窦沟或矢状中线时，应警惕合并硬脑膜外血肿。线形骨折也要与颅缝区别，颅缝有特定部位，呈锯齿状，内板缝的投影亦不如骨折线清晰锐利。颅缝分离较骨折少见，常见于儿童及青少年，多发生于人字缝、矢状窦和冠状缝，表现为颅缝明显增宽，或有颅缝错位或重叠，两侧颅缝宽度相差1mm以上或宽度超过1.5mm即可诊颅缝分离。颅盖部凹陷骨折可为全层或仅为内板向颅内凹陷，呈环形或星形，借切线位片了解其深度，结合临床症状分析伴发的脑损伤。

(2)颅底骨折：经X线检查确诊率仅为50%左右。诊断时必须结合临床表现。即使颅骨平片未发现骨折线，如临床表现符合，亦应确定为颅底骨折。当骨折线经过额窦、筛窦、蝶窦和岩骨时，应注意是否伴发脑脊液漏，并警惕这类内开放性颅骨骨折有并发颅内感染的可能。另外，阅片时还要注意颅底骨折的间接征象，如颅底骨折脑脊液漏可出现鼻窦和/或乳突积液表现，窦腔混浊，密度增高。鼻窦或乳突损伤，可于颅骨周围或颅内出现气体。颅内积气如果不是穿入骨折，则属内开放骨折。

2.颅脑CT扫描 CT扫描采用观察软组织和骨质的两种窗位，有利于发现颅骨平片所不能发现的骨折，尤其是颅底骨折。CT扫描可显示骨折缝隙的大小、走行方向，同时可显示与骨折有关的血肿，受累肿胀的肌肉。粉碎性骨折进入脑内的骨片也可通过CT扫描三维定位而利于手术治疗。CT扫描还是目前惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法。扫描时应注意不同部位采用不同方法。额窦最好应用轴位，筛窦、蝶窦及中耳鼓室盖部的骨折观察，一般采用冠状扫描。应注意的是如果有损伤脊髓的情况存在时，不宜采用冠状扫描。

五、临床表现

1.颅盖骨折 颅盖骨折有多种形式，除开放性及某些凹陷形颅盖骨折，在临床上可能显示骨折的直接征象外，闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象，其确诊常有赖于X线或CT检查。

(1)闭合性颅盖骨折的临床表现：骨折处头皮肿胀，自觉疼痛，并有压痛。线形骨折的表面，常出现头皮挫伤和头皮血肿。颞肌范围的明显肿胀、张力增高和压痛，常是颞骨线形骨折合并颞肌下淤血的征象。

创伤性颅缝裂开在小儿比较常见，早期可出现沿颅缝走行的条状头皮血肿。骨膜下血肿或迅速形成巨大的帽状腱膜下血肿常暗示深面有颅盖骨折。

凹陷骨折多发生于额部及顶部，受伤部位多伴有头皮挫伤和血肿。触诊时常摸及骨质下陷，可出现骨片浮动感或骨摩擦音。但切忌反复，粗暴操作，不应为获得此项体征而增加硬脑组织损伤甚至出血的危险。在单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为凹陷骨折，此时需拍颅骨切线位片加以鉴别。有学者认为颅骨凹陷深度小于1cm时，多无硬脑膜裂伤，而凹入的碎骨片深度超过2cm时，应高度怀疑有硬脑膜裂伤之存在。

凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引起颅内压增高。广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积亦可引起颅内压增高。

(2)开放性颅盖骨折：多发生于锐器直接损伤，少数为火器伤。受伤局部之头皮呈全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折。创口内可有各种异物，如头发、碎骨片、泥土及布屑等。此种骨折硬脑膜如完整称为开放性颅骨骨折；当硬脑膜也有破裂时则称为开放性颅脑损伤。累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。

2.颅底骨折 颅底骨折以线形骨折为主，因骨折线常通向鼻窦或岩骨乳突气房，由此分别与鼻腔或外耳道连通，称为内开放性骨折。其临床表现虽然都是骨折的间接征象，却是临床确诊的重要依据。颅底骨折依其发生部位不同，分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折，临床表现各有特征。

(1)颅前窝骨折的临床征象：前额部皮肤有挫伤和肿胀，伤后常有不同程度的口鼻出血。有时因血液吞入胃中，而呕吐出黑红色或咖啡色液体。如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔黏膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸渍圈。因含糖可用尿糖试纸测试。脑脊液漏可因呛咳、挣扎等因素而加剧。偶尔气体由鼻窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔、脑内或脑室内，称为外伤性颅内积气。脑脊液鼻漏一般于伤后数日常能自停。

伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下淤斑，俗称“熊猫眼”征。出血因受眶筋膜限制，而较少扩展至眶缘以外，且常为双侧性，应与眼眶部直接软组织挫伤鉴别。眶顶骨折后，眶内出血，还可使眼球突出，如出血在球结膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于内外眦，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常为双侧性，检查时，淤斑不随之移动。这一特征可与直接眼部挫伤所致球结合膜触动球结合膜内片状出血相区别。

骨折线累及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失，当骨折线经过视神经孔时，可因损伤或压迫视神经而导致视力减退或丧失。颅前窝骨折也常伴有额极和额叶底面的脑挫裂伤以及各种类型的颅内血肿。

(2)颅中窝骨折的临床征象：临床上常见到颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧颅中窝底，亦有时经蝶骨体达到对侧颅中窝底。当骨折线累及颞骨岩部时，往往损伤面神经和听神经，出现周围性面瘫、听力丧失、眩晕或平衡障碍等。如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和脑脊液耳漏，偶尔骨折线宽大，外耳道可见有液化脑组织溢出。临床上应仔细检查，以除外外耳道壁裂伤出血或因面颌部出血流入外耳道所造成的假象。如岩部骨折鼓膜尚保持完整时，耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色，血液或脑脊液可经耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意与筛窦或蝶窦骨折伴发的脑脊液漏相鉴别。

骨折线经过蝶骨，可损伤颈内动脉产生颈内动脉海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等，颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔，发生导致死性鼻腔大出血，如不能果断、迅速地控制和结扎颈总动脉，患者将死于出血性休克。当眶上裂骨折时，可损伤眼、滑车、外展神经，以及三叉神经第一支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，即为眶上裂综合征。

(3)颅后窝骨折的临床征象：常有枕部直接承受暴力的外伤史，除着力点的头皮伤外，数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血(Battle征)，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到黏膜下淤血，如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现吞咽因难、声音嘶哑或舌肌瘫痪。骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤的症状，严重时，伤后立即出现深昏迷，四肢弛缓，呼吸困难，甚至死亡。

六、诊断

一般情况下，根据头创伤史，临床查体及X线检查(包括X线平片和CT扫描)不难作出诊断，对于颅骨骨折因其有典型的临床征象，在没有特殊检查的情况下，可依临床征象作出诊断。

七、诊断标准

1.颅盖骨折诊断标准

(1)线型骨折：头部伤区可有或无头皮挫伤或脑损伤。头颅X线检查显示有线状骨折，骨折线为单发或多发，有时合并硬脑膜外血肿。

(2)凹陷骨折：头颅局部可出现变形、凹陷、头皮肿胀与皮下血肿，可引起局部脑挫裂伤，骨折范围较大者引起脑受压，有时伤及静脉窦，合并颅内血肿。头颅X线平片与CT扫描显示颅骨骨折线呈星形，内板或全层向颅内陷入。在婴幼儿多呈乒乓球样凹陷。

(3)粉碎性骨折：临床表现同上。头颅X线平片与CT扫描显示颅骨有多条骨折线，可纵横交错，并分裂为数块，常合并头皮挫伤及脑损伤。

2.颅底骨折诊断标准

(1)颅前窝骨折：眶周皮下及球结膜下淤血，鼻孔流血或血性脑脊液，可伴嗅神经和视神经损伤与额叶损伤症状。

(2)颅中窝骨折：颞部软组织肿胀、压痛，外耳道流血或血性脑脊液，常伴有听神经、面神经、三叉神经、外展神经损伤和颞叶损伤症状。少数合并海绵窦动静脉瘘或假性动脉瘤。

(3)颅后窝骨折：乳突皮下淤血、肿胀及压痛，或有咽后壁肿胀、流血或脑脊液，可有舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及小脑、脑干损害症状。