概述

颅脑损伤(head injury)的发生率占全身损伤的10%～15%，仅次于四肢骨折，随着交通及各项社会建设事业的发展，颅脑损伤的发生率逐年增加，并且具有发病率高、病情较急、变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点。

一、致伤机理

作用于头部的暴力，由于作用方式和部位不同，脑损伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，然后传递到头部的间接暴力两种，前者在临床病例中占大多数。

二、分类

弥漫性颅脑损伤分为四个亚型。

Ⅰ型：为无肉眼可见的病理改变的弥漫性损伤。

Ⅱ型：为脑池形态正常，中线结构移位<5mm；高密度或混合密度的局限性病变<25mL。

Ⅲ型：又称为脑水肿型，脑池受压或消失，中线结构移位≤5mm，高密度或混合密度的局限性病变<25mL。

Ⅳ型：又称为中线移位型，中线结构移位>5mm，高密度或混合密度的局限性病变>25mL。

这四型颅脑损伤的分型特点与其死亡率密切相关。弥漫性Ⅰ型死亡率最低(10%)，Ⅳ型的死亡率达50%以上。

三、分级

急性颅脑损伤的病变类别虽有各种不同，但其临床表现大多雷同。为了便于估计患者的预后，制定治疗措施，评估治疗的效果，便于统计分析，应对颅脑损伤的轻重有个统一的标准。

1.我国神经外科医师于1960年制订了一个轻、中、重三级的方案，后于1978年又修订为轻、中、重、严重四级的方案。其标准如下：

Ⅰ级(轻型)：相当于单纯的脑震荡，无颅骨骨折。昏迷时间不超过0.5h，有轻度头痛、头昏等自觉症状。神经系统检查和脑脊液检查均正常。

Ⅱ级(中型)：相当于轻的脑挫裂伤，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压征象。昏迷时间不超过12h，有轻度神经系统病理体征，体温、脉搏、呼吸及血压有轻度改变。

Ⅲ级(重型)：相当于广泛的脑挫裂伤，脑干损伤或急性颅内血肿。深昏迷或昏迷的时间在12h以上，出现再次昏迷。有明显神经系统病理体征，如瘫痪、脑疝综合征、去大脑强直征等。有明显的体温、脉搏、呼吸和血压的变化。

Ⅳ级(严重型)：病理情况与Ⅲ级相似，但病情发展极快，伤后立即出现深昏迷，去大脑强直征伴有其他脏器损伤、休克等。迅速出现脑疝，双瞳散大，生命体征严重紊乱甚至呼吸停止。

2.格拉斯哥昏迷计分法(glasgow coma scale，GCS) 由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷的时间和程度相对应，呈正相关，故长期以来用以描述意识障碍的名词颇多，常以意识不清、嗜睡、浅昏迷、昏迷及深昏迷等来表示患者的意识状态，但名词之间并无明显的界限，可因概念上的差异，而影响判断患者意识状况的准确性。1974—1976年，英国Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷计分法见表1-1。按检查时患者睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。

表1-1 格拉斯哥昏迷分级评分

按GCS计分多少和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损伤患者的伤情分为轻、中、重、特重型四型：

(1)轻型：GCS 13～15分，伤后昏迷在0.5h以内。

(2)中型：GCS 9～12分，伤后昏迷时间在0.5～6h。

(3)重型：GCS 6～8分，伤后昏迷在6h以上，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者。

(4)特重型：GCS 3～5分，伤后持续昏迷。

格拉斯哥昏迷计分法简单易行，分级明确，便于观察，已为国内外多数医院所采用，不仅对颅脑损伤患者的昏迷程度和伤情评估有了统一的标准，同时对治疗效果和预后的评价特别是对并发多处创伤的病例更有其重要价值。

3.格拉斯哥预后分级(glasgow outcome scale，GOS) 为了统一颅脑损伤治疗结果的评定标准，1975年，Jennett和Bond又提出伤后半年至一年患者恢复情况的分级，格拉斯哥预后分级：1分：死亡；2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；3分：重残，需他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。

4.格拉斯哥-莱吉昏迷计分法(glasgow liege coma scale，GLCS) 鉴于GCS缺少患者生命体征、瞳孔变化及神经系统检查等重要内容，故不能全面地反映患者情况。1985年，Born又在GCS的基础上，又增加了脑干反射计分法，称之谓格拉斯哥-莱吉昏迷计分法，含5种脑干反射，以六级计分，即0～5分。根据脑干反射的检查结果，可以反映脑干损伤的平面，按受损平面计分，分数愈小伤情愈重。

(1)额眼轮匝肌反射：代表间脑-中脑交接处功能，即将患者眉尖部皮肤，用拇指向外上牵拉，再用叩诊锤打击拇指，若引起该侧闭目反射时评为5分，属脑干以上平面损伤。

(2)垂直性眼前庭反射：代表间脑-中脑交接处功能，即将患者头部快速伸屈做俯仰动作时，若出现双眼球上下垂直运动者评为4分。

(3)瞳孔对光反射：代表中脑功能，即光照瞳孔可引起缩瞳反射时评为3分。

(4)水平性眼前庭反射：代表桥脑功能，即将患者颈部快速左右转动，患者出现水平眼球震颤或偏侧凝视时评为2分。

(5)眼心反射即迷走反射：代表延髓功能，即压迫患者眼球可引起心率减慢者评为1分。

(6)无反射：表明患者脑干功能已丧失评为零分，即脑干损伤伤情重笃。

四、检查

1.X线平片 可以显示颅骨骨折、颅缝分离、颅内积气，有无颅内金属异物及颅骨碎片，另外可显示额窦、蝶窦内有无积液以证实颅底骨折。颅骨缺损修补时，可以明确颅骨缺损的范围。

2.CT扫描 CT已成为颅脑损伤首选辅助检查手段。可显示颅脑损伤的部位、程度，如血肿的位置、大小、形态、毗邻、数量及脑室、脑池形态和中线结构移位情况，为外科手术提供了全面、准确的资料。CT还可以明确脑水肿的范围、颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤及各种颅脑损伤的并发症与后遗症，且可以动态地观察病变的发展与转归，在颅脑损伤的诊断与治疗中有不可或缺的作用。

3.MRI 颅脑损伤急性期极少用MRI检查，其原因在于MRI耗时长，而且有些抢救设备不能带入机房。但MRI可作冠、矢、轴层面检查且有多种成像参数可供分析，提高了病变的检出率，对等密度硬脑膜下血肿、小的脑挫裂伤、灶性出血、颅后窝病变及颅底、颅顶处小病灶，如血肿的显示较CT更为清楚。MRI尚可用于颅脑损伤的并发症与后遗症的检查。

4.腰椎穿刺 腰椎穿刺可以测定颅内压，同时行脑脊液化验，了解颅内有无感染情况，可经椎管注入抗生素治疗颅内感染。颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者可以通过腰穿释放血性脑脊液治疗。

5.脑血管造影 已较少用于颅脑损伤的诊断，但当怀疑有动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等脑血管病变时，可行行DSA检查。

6.颅脑超声波 可以根据波形改变确定颅内损伤的情况，分为A、B两种，均少用。

7.放射性核素脑血管造影 通过了解脑血流图像确定有无颈、大脑中动脉闭塞。

8.核素脑脊液成像 可用于脑脊液耳、鼻漏的定位，对外伤性脑积水及蛛网膜下腔阻塞诊断有一定价值。

9.脑电图 主要用于外伤性癫痫患者的检查与术前、术中癫痫灶的确定。

五、临床表现

1.意识障碍 为颅脑损伤常见的临床表现。因损伤的部位，轻重程度、病变病理性质的不同，意识障碍可有多种表现。意识障碍由轻至重可分为：

(1)嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，回答问题正确但反应稍显迟钝，停止刺激后入睡。

(2)朦胧：给予较重的痛刺激或较响的言语刺激方可唤醒，只能作一些简单模糊的回答，但欠正确、条理。

(3)浅昏迷：意识迟钝，反复痛或言语刺激方可有反应，但不能回答。痛刺激有逃避动作、深浅等各种生理反射存在。

(4)昏迷：意识丧失，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝。浅反射消失，深反射亦减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在，常有小便失禁。

(5)深昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜吞咽反射消失，尿潴留。瞳孔对光反射迟钝或消失，四肢肌张力可消失或极度增强。

意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致，昏迷程度深、持续时间长，表示为重型脑损伤，如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤；昏迷时间短暂、程度浅者多为轻中型颅脑损伤，如脑震荡、轻度脑挫裂伤等。

意识障碍还可以提示颅脑损伤的类型，伤后即发昏迷，为原发性脑损伤所致；清醒后又昏迷为继发性脑损伤(脑水肿、血肿)所致；伤后昏迷清醒-再昏迷常见于颅内血肿，尤以急性硬脑膜外血肿为典型。

2.头痛、呕吐 头皮挫裂伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛。但头部呈持续性胀痛多为颅内压增高所致，可见于颅内血肿、脑挫裂伤伴继发性脑水肿，多伴有喷射性呕吐。另外，头痛可见于蛛网膜下腔出血、脑血管病变。

3.生命体征的改变 体温、呼吸、脉搏、血压、心率可以反映颅脑损伤的程度，生命体征正常或轻微变化多表示伤情平稳、伤情较轻；生命体征较大波动多提示病情危重，急需处理。但长期昏迷的患者，生命体征可保持平稳。生命体征的变化尚有助于鉴别颅脑损伤的类型。

Cushing反应(呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高)为颅内压增高的表现，最多见于颅内血肿的形成；如脉搏和呼吸不减慢，反而有加快，宜多考虑脑挫裂伤；呼吸节律的紊乱可以提示脑疝，特别是枕骨大孔疝可早期出现，甚至出现呼吸骤停；伤后高热的出现多代表脑干、下丘脑受损，另外可见于颅内感染、其他系统感染；若患者神志淡漠，无明显的神经系统的症状、体征，而血压低、心率快、呼吸困难时，应特别注意全身检查，及时发现合并伤。

4.眼部征象 颅脑损伤患者多有昏迷，或查体欠配合，因此应特别注意观察瞳孔及眼球的运动、眼底改变，从而较客观地了解病情。

(1)瞳孔：若伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经直接受损而致，即为外伤性散瞳；伤后两侧瞳孔不等大，光反应存在，瞳孔小侧睑裂变窄，眼球内陷，同侧面部潮红、少汗，为Horner征，系颈交感神经节或其传导通路受损所致；若双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深、高热时，多代表中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示脑桥受损；若一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹；双侧瞳孔散大、固定，患者处于濒危或死亡。

(2)眼球运动：额中回后部(眼球同向运动中枢)受激惹，两眼向对侧凝视，遭破坏则向同侧凝视，脑桥的斜视运动中枢受激惹，两眼向同侧凝视，破坏则向对侧凝视；眼球震颤可见于小脑及前庭系统的损伤；眼球分离多示脑干损伤；外展动眼神经核团及神经受损，可出现眼球相应方向运动受限，双侧外展肌麻痹多见于颅内压增高患者。

(3)眼底改变：颅脑损伤患者早期多无眼底改变，偶可见眼底视乳头水肿及火焰状出血，可见于严重额颞部脑挫裂伤、颅前窝骨折及颅内血肿形成、出血等。有颅内压增高时，患者可伴有视神经乳头水肿或视神经萎缩。

5.神经系统局灶症状与体征

(1)额叶伤综合征：主要表现为随意运动、语言及精神活动方面的障碍。中央沟前运动区受累可出现对侧面、肢体中枢性瘫痪；额中回后部受刺激则出现双眼对侧斜视，受损出现同侧斜视及书写不能；额下回后部受损可出现运动性失语。另外，可有额叶性共济运动失调，智能低下，计算力、记忆力差，情感、个性改变。

(2)颞叶伤综合征：颞上回后部受损出现感觉性失语，额中回、下回受损可出现命名性失语。患者尚可出现颞叶癫痫。

(3)顶叶伤综合征：中央沟后躯体感觉中枢受损可出现对侧躯体麻木、感觉减退。缘上回、角回区域受累可出现运用不能、认识不能、失读等表现。

(4)枕叶伤综合征：一侧视觉中枢受损可出现对侧同向偏盲，两侧受损可出现全皮质盲。有时可引起以视、幻觉为先兆的癫痫发作。

(5)内囊与基底节损伤：内囊损伤可出现对侧的三偏综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲。基底节损伤时，对侧肢体尚出现锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调。

(6)下丘脑损伤：可出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高热、肥胖或消瘦、应激性溃疡等表现。另外，可出现神经源性肺水肿。

(7)脑干损伤：可有昏迷，去大脑强直，瞳孔、眼球运动的改变，另外有明显的生命体征变化，交叉性瘫痪等。

(8)小脑损伤：主要表现同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤。

(9)脑神经损伤：损伤后出现脑神经麻痹症状。

六、诊断原则

颅脑损伤的诊断应从病史、全身及神经系统检查、辅助检查几方面着手分析，从而得出一个能明确表达损伤实际情况的临床诊断。病史既包括受伤史，也应询问既往史。受伤史包括受伤的时间、致伤物与致伤方式、外力的大小与作用部位、受伤当时及伤后的处理经过。

七、早期诊断

颅脑创伤严重且致命，早期伤情判断力求在2min内完成，可向患者及其在场人员询问受伤史，要注意以下几点：

1.受伤时间 以估计伤情、选择清创时机。

2.致伤原因 了解致伤原因及暴力性质，受伤时头部的着力点及范围，以判断损伤的可能性及严重性。

3.受伤即时及受伤后情况 伤后是否即刻昏迷；有无中间清醒期；有无抽搐、失语和瘫痪；有无瞳孔和生命体征的变化；如果昏迷—清醒—昏迷，为急性硬脑膜外血肿的典型症状。双侧瞳孔的大小改变常提示存在脑疝、严重脑挫裂伤或脑干伤。

4.伤后的急救与治疗 伤后有否对伤部进行过清洁处理或清创手术、有否注射抗生素和镇静剂等。

5.伤前情况 主要为既往病史、饮食史及用药史，以排除影响颅脑创伤判断的因素。

(1)酒醉患者往往酣睡不醒，双瞳孔缩小，询问有饮酒史，呼气中有酒味。

(2)患者服用镇静剂过量，亦可处于深睡状态，应询问有无服药史，检查时可见伤员双侧瞳孔缩小，无阳性体征。

(3)其他疾病，如脑血管病、癫痫、糖尿病、脑膜炎、脑瘤、心脏病等亦可导致昏睡不醒，应注意鉴别。

(4)患者受伤后有脑脊液漏，可使颅内压增高症状得到一定缓解，因而延迟或掩盖了颅内血肿应产生的症状。

(5)伤后使用脱水利尿剂可明显降低颅内高压，使症状减轻与消失，直至脱水剂作用消失或反跳时，病情骤然恶化，临床应特别注意。

(6)必要时，应立即取血、尿样进行毒物分析，或查血糖以除外糖尿病昏迷。