视网膜母细胞瘤

17．2．1 概述

本病系眼部最多见的恶性肿瘤，起源于视网膜的外核层或内核层，呈多发起源。占眼内肿瘤的90．7%，多见于婴幼儿，七岁以上罕见，双眼性者平均发病年龄为七个月，单眼者为二岁一个月。本病约2／3为单眼性。双眼性发病率约占20%～30%。本病具有先天因素和遗传性倾向。双眼性发病者有100%的遗传因素的表达率，其子女约50%可能发病。单眼性的表达率约15%，其子女约有10%可能发病。

17．2．2 病理

(1)类型 分为分化型及未分化型两种，以后者为多见。

(2)生长与扩展 此瘤多从视网膜内层起源，向玻璃体方向生长称为内生型；少数从外核层起源，向视网膜下生长，称为外生型。肿瘤除在视网膜直接蔓延外，常呈种植性生长。可随房水流动而到眼前部。贴近视乳头部者可穿过边缘组织进入视神经或视神经鞘膜而向颅内蔓延，此为最常见的眼外扩散途径。

(3)转移 据尸检资料，本病较多(53%)发生血性转移，最多的是转移至骨骼(52．9%)，其次为内脏(47%)，亦可发生淋巴结或脊髓转移。

17．2．3 临床表现

最早期、最多见者为“猫眼”，占初发症状的40%～70%，这是肿瘤自瞳孔内反射所见的现象，在诊断上是重要所见。肿瘤发生过程通常分为四期：(1)眼内期一般历时一年左右；(2)青光眼期平均历时半年；(3)眼外蔓延期；(4)转移。外生型肿瘤向视网膜下发展，临床上主要表现为进行性广泛视网膜脱离。

17．2．4 检查方法(1)眼底及玻璃体检查。

(2)超声波检查：如能探测到实质性肿块，具有诊断意义。

(3)X线检查，如投照技术好，约75%可见细碎的散在性钙化点，对诊断帮助很大。

(4)细胞学检查不宜采用。

17．2．5 分期及预后：见表17－1

表17－1 视网膜母细胞瘤的分期与预后

17．2．6 治疗原则

从预后考虑，眼球摘除术为最佳疗法，但双眼性者总希望能保留一眼。所以近年来眼球摘除术仅试用于肿瘤至少累及视网膜1／2以上的晚期病例(三期以上)。双眼性者对病变进展的一侧摘除。另眼试行放疗或化疗。手术时应尽可能多地切除视神经，必须明确断端有无肿瘤浸润。有人认为如无则不必行放疗。本病具有高度放射敏感性，肿瘤量达3000－cGy／3周能消灭肿瘤。因此本病最适合于放疗。另外一些辅助治疗对小的肿瘤有效，如激光凝固疗法、冷疗法及化疗等。

17．2．7 放疗技术

(1)单纯放疗 适用于(1)早期病例，病变小且仅为单个，位于黄斑部以外，玻璃体内尚无瘤细胞团块者。此类患者不但可以治愈而且可以保存视力。(2)双眼患者一眼摘除，另一眼肿瘤较小。(3)患者家属拒绝手术者。(4)失去手术机会、巨大肿块姑息放疗者。

照射技术要求射线精确地包括晶体后方所有眼球内容物。剂量为3500～4500cGy。这种剂量对血管、晶体后内容物损伤的危险性很小。为了包括尽可能多的视网膜，照射野的前缘应该恰好通过晶体后缘。因此要求用超高压射线治疗。用单个颞侧4×3cm“D”形野，以确保包括眼球外1cm的边缘(除去眼球前部而成“D”字形)。射线的前缘用一个指示器标明，射线方向向后方轻度成角，使射线在晶体后方通过。一般角膜离开眼眶外侧缘的高度约为眼球前后径的1／2。角膜至晶状体后缘约为眼球前后径的1／3。每次摆位时用眼球突出计测量角膜离开侧缘的高度，这样可推测出晶体的后极，以便定出照射野的前缘。治疗时保持眼球在最适宜的位置是很重要的。大部分病人可自行保持眼球不动。部分病人在治疗初期要用温和的镇静剂。反复用麻醉剂是不妥的。Ⅳ、Ⅴ期病人肿瘤大，扩散到锯齿缘，并且有玻璃体种植时可用前野4cm，照射1000～1500cGy，用18～22MV、X线时角膜的剂量很低，余量可用侧野给予，每周照射三次，后视网膜4500cGy／4周。照射后如肿瘤消退不满意，可用激光凝固以破坏肿瘤的血供。对双侧病变家长拒绝作单眼摘除术者，可用双颞侧野照射两眼，剂量每眼3500～4500cGy／3～4周。

(2)术后照射 术后有残存病变，即在视神经断端或眼球外有病变者，放疗时用3cm前野及3×4cm颞侧野，组织剂量4500cGy／4周(以眼睑深2．5cm处或从侧野皮肤下2．5cm处计算)。眶内复发者用同样的方法治疗。在摘除眼球后装义眼这给早期发现眶内复发带来困难。如果要作术后放疗，则带重金属的义眼会造成剂量学上的问题。

(3)姑息放疗 颅内病变、巨大肿块或有远处转移者姑息放疗可使肿瘤缩小、症状缓解。如中枢神经系统受侵犯，可照射颅底或全脑，如脑脊髓中有瘤细胞可考虑照射脊髓，剂量为3500～5000cGy／4～6周。

3．2．8 影响预后的因素

此瘤系高度恶性肿瘤，据报道总死亡率在50%左右。Ⅰ、Ⅱ期的治愈率为87～95%，但Ⅴ、Ⅵ期者仅有5%～35%。进行保守疗法的病例随诊极为重要。2～3年内复发者最多，3年以上复发的危险性显著减少。治疗后3年内至少每月应作一次眼底检查，直至成年亦应继续观察。单眼病例者，一侧治愈后另眼尚有发病的危险。因此2年内对另眼每月检查一次。

3．2．9 放疗反应及处理

大剂量的放疗可出现出血性视网膜炎，玻璃体出血，视网膜剥离及青光眼而致失明(据报道组织量6000～17000－cGy／8～18周大约40%急性放射性损伤而致失明)。视网膜蒌缩、高度眼球蒌缩、自内障形成等在放疗后2～3年出现。严重的后期放射反应还可见于皮肤，眼眶组织、骨组织等。由此产生的畸形需整形手术。对儿童作放射治疗时，受照射组织发生继发性肿瘤是一个值得注意的问题。视网膜的耐受量在4500～5000cGy／5周。通过精确测量证实晶体单次照射2000cGy后即可出现白内障。剂量增加时，白内障的发生率也增加，且为进行性。引起白内障的最低剂量为400R／3周至3个月。