早期(Ⅰ、Ⅱ期)乳腺癌的治疗及疗效
8．6．1 手术治疗
目前常用的是改良乳腺癌根治术加同侧腋下淋巴结清扫。由于这种术式治愈率与乳腺癌根治术完全相同，因此，更多的人提倡这种手术。优点是保留胸大肌，不需要切除过多的皮肤，后遗症较少，如上肢淋巴性水肿较少且美容效果满意。
8．6．2 辅助化疗
腋下淋巴结转移的病人，术后化疗可以延长其无瘤生存期，且通过预防远地转移及区域性复发而提高其总的生存率。联合化疗如CMF方案(环磷酰胺，氨甲喋呤，5－氟脲嘧啶)或其他类似方案可使已有淋巴结转移病人的无瘤生存率提高15%左右。
对于绝经前乳腺癌病人，化疗的效果肯定，对于绝经后的病人，合适剂量(常规用量的85%左右)的化疗也可获得相同的效果。多数人认为化疗6周期的效果不次于12周期。单药化疗不如联合化疗好，目前已不采用。化疗是否需要合并激素治疗尚无定论。另外，对区域淋巴结转移阴性特别是雌激素受体也是阴性的病人，是否应用化疗也有争议。
8．6．3 术后放疗
已经证实，乳腺癌的术后放疗可明显地降低胸壁及其他部位的复发率。但是目前尚无充分的资料证实术后放疗能提高病人的长期生存率，因此，无需常规进行。
术后放疗设野应包括锁骨上区，腋窝及内乳区。设野时患者头转向对侧，上肢外展90°或双手抱头。锁骨区射野包括锁骨上、下区。上界至环甲膜水平，内侧沿胸锁乳突肌的前缘下达中线，下界达胸壁手术切口上端或第二前肋水平，外界达肩锁关节内缘，避开肱骨头。设腋窝野时体位同前，上界达肩胛岡边缘，内界为胸廓皮缘，外界为肱骨干内缘或内1／3，下界为腋后皮肤皱褶。临床上常设一野同时包括锁骨区和腋窝。内乳野的内界为前正中线或正中线对侧2～3cm，上界与锁骨野下界相接，下界到第六前肋骨上缘，一般射野宽6～8cm，以胸骨边缘或离开0．5cm为中心。必要时，术后放疗也可照射胸壁，包括手术切口及引流口，有条件者最好采用电子线照射(图8－2)。
图8－2 乳腺癌根治术后放射野分布
1．锁骨上腋窝照射野 2．胸壁照射野 3．内乳区照射野
术后放疗时，锁骨区及腋窝野一般照射5000～6000cGy／5～6周，必要时单独补充腋顶剂量1500～2000cGy／1～2周。内乳区一般照射5000cGy／5周左右。胸壁照射一般为5000cGy／5周。
8．6．4 根治性放疗
早期乳腺癌病人除了手术外，也可采用切除活检，腋淋巴清扫合并根治性放疗，其五年及十年生存率与乳腺癌根治术完全相同。目前已成为乳腺癌治疗的一大趋势。早期乳腺癌病人希望保留乳腺外观者均可采用这种治疗方法。对于多中心发生的乳腺癌，由于需要多部位甚至多次手术，对外观的影响难以估计，故不宜做根治性放疗。此外，T期肿瘤较大(2～5cm)且乳腺体积又较小者也不适于这种治疗。
(1)切除活检 活检以前，外科医生应与放疗医生配合，以便了解病人是否适于做根治性放疗，同时详细地记录原发肿瘤的部位及大小等。
切除活检的范围应超出肿瘤边界1cm。组织学检查切缘有残存者虽不影响其局部控制率，但多数放疗医生主张给以更高的剂量，有条件者应检测肿瘤的雌激素受体水平。
(2)腋窝清扫术 腋窝内有无阳性转移淋巴结对估计病人尤其是绝经前乳腺癌病人的预后及是否需要辅助化疗等很有参考价值。为了准确地了解腋淋巴结转移情况，手术者应切取胸小肌的内缘即第1～Ⅱ站的至少6～10个淋巴结。第1～Ⅱ站淋巴结转移阴性的病人中只有1%可能出第Ⅲ站淋巴结转移。
(3)放疗技术 为了取得满意的局部控制又保存乳腺的外观，工作中应慎重选择和制订适于具体病人的方法和技术。放疗一般在手术后2～4周进行，此时，病人上肢的活动度已基本恢复至术前水平，便于准确摆位。单纯放疗时多采用双侧切线野对穿照射。设野时体位与术后放疗体位相同，但手置于头下。内切线野的内界应越过前正中线2～3cm，外切线野的外界(或后界)达腋中线或腋后线，射野的上界均与锁骨上野的下界相接，下界应达乳腺下缘皮肤皱褶或下移1～2cm。必要时，除包括胸壁外也允许切肺1～2cm。一般射野长15～20cm，宽5～10cm。大切线野照射多采用X线(或钴－60γ线)，剂量达到5000～6000cGy／5～6周时缩野补充原发灶区剂量2000～4000cGy／2～4周，但多采用电子线。为了使靶区内剂量分布均匀，必须使用适当角度的楔形板。根据肿瘤的部位及腋淋巴结转移情况决定有无必要单独设置锁骨上及腋窝照射野，或部分包括在大切线野内。有的单位对镜下切缘无肿瘤浸润者只作前述的大切线照射，补充原发灶区剂量的方法则根据具体条件而定(图8－3)。
A：切线野只包括乳腺和胸壁
B：切线野包括乳腺、胸壁和内乳区
C：乳腺癌切线照射野的剂量分布Co－60γ线射野5×15cmSSD=75cm未加楔形板
D：乳腺癌切线照射野的剂量分布6MV－X线SSD=100cm，30°楔形板
图8－3 乳腺癌根治性放疗时采用的切线照射野；摆位时头转向对侧，上肢外展90°手抱头
(4)辅助化疗 腋淋巴结转移阳性或其他适于做化疗的病人均可辅以化疗。常用的化疗方案是CMF。但是，放疗中化疗时可能加重放疗的局部皮肤反应，多主张此时应少用1～2个药物或适当减小用药的剂量。化疗与放疗的序贯问题尚无定论。
(5)根治性放疗的疗效 参见表8－1。
表8－1 乳腺癌根治性放疗的疗效
放疗后乳腺的外观与活检的部位、范围以及放疗技术等有关，85%的病人乳腺外观保存良好。乳腺纤维化或持续性水肿者只占全部病例的5%左右。