治疗原则

首选放疗。外科手术难以根治，即使是早期，也不能单用手术治疗，仅用于放疗后残存小病灶的切除。化疗效果不肯定，不能根治且易复发，只用于复发病例，再次放疗有困难的病例。早期单用放疗则完全可以治愈。凡是病人一般情况允许的均应给予根治性放疗。照射剂量在6000～7000cGy／6～7周。

放疗前处理

检查口腔情况，龋齿严重者应拔除，牙周炎予以治疗；保护面颈部皮肤，不能涂用刺激性及含有金属的药物如红汞等，避免日光下暴晒，戒烟酒，妊娠妇女最好先作人工流产或引产。

放射治疗

根治性放疗 一般情况尚好，无明显颅底骨质破坏，颈淋巴结不大于8cm，无远处转移的患者，均可做根治性放疗。

姑息性放疗 有颅底骨质破坏，颈淋巴结直径大于8cm，或双颈淋巴结转移，有局限性远处器官转移者，可做姑息性放疗。

放疗禁忌证 全身情况很差，有广泛的远处转移，放疗后复发并出现放射性脑脊髓病者，不再做放疗。

放疗范围 应包括全部靶区，因人而异。鼻咽部的照射范围，必须包括鼻咽腔，咽旁间隙，鼻腔后1／3。颈部的照射范围，原则是多照射一站淋巴结。如颈部淋巴结无肿大者，仅做双侧上颈部的预防照射，上颈部有肿大淋巴结者，下颈部也应做预防照射。

照射野 耳前野为主野，鼻前野、颅底野、耳后野为辅野。当鼻咽肿瘤与颈部转移淋巴结无法分开照射时，可采用面颈联合野。

耳前野 应包括鼻咽腔的六个壁，上界包括颅底，下界包括软腭，前界包括后鼻孔，后界包括咽后壁及部分颈椎椎体。由于两个耳前野为对穿照射，自然也照射到咽旁间隙。如肿瘤不超腔，耳前野完全包括了肿瘤组织，而且还有摆位方便，容易，照射准确，对脑、颈髓损伤小等优点(图6－1)。

图6－1 耳前野示意图

面颈联合野 因肿瘤超腔，尤其向下即向口咽侵犯，或颈部转移淋巴结较大，无法与鼻咽肿瘤分野照射，采用面颈联合大野照射较为适宜。照射范围包括耳前野及上半颈部，上界及前界同耳前野，后界在斜方肌前缘，下界平喉结。照射4000cGy时，应及时分野照射，以免发生放射性脊髓炎(图6－2)。

图6－2 面颈联合野示意图

鼻前野 适用于肿瘤向后鼻孔、鼻腔侵犯的病人。上界平眉弓，下界同耳前野下界，外界过内眦。此野照射剂量不宜过高，以免增加脑干照射量及加重鼻腔干燥(图6－3)。

图6－3 鼻前野示意图

颅底野 适用于鼻咽肿物已消退，但颅底破坏区剂量不足，作补充照射。照射范围是以颅底线为界，上下各放开2～2．5cm，照射剂量不宜过高。缺点是颞叶剂量较高(图6－4)。

图6－4 颅底野示意图

耳后野 适用于后组颅神经受损病人。一般为4cm×5cm或5cm×6cm射野，侧卧位照射与矢状面成45°角，上界：基底线上1．5～2．5cm，下界：向下5～6cm，前界：外耳孔后1cm，后界：前界向后4～5cm。照射剂量宜控制在2000cGy以内。缺点是摆位难度较大，部分射线照到对侧眼球(图6－5)。

图6－5 耳后野示意图

不同病期的治疗设计

①T～T，无超腔，无颅底骨质破坏者 可单用耳前野照射。

②T，向后鼻孔，鼻腔侵犯 耳前野+鼻前野。

③T，向口咽部侵犯 面颈联合野，照射4000cGy后，改用耳前野。

④有前组颅神经侵犯者 耳前野+颅底野。

⑤有后组颅神经侵犯者 耳前野+耳后野。

常用治疗剂量范围

颈部淋巴结的治疗

原则上是多照射一站淋巴引流区，如上颈部有淋巴结肿大，则要预防照射下颈部。

①全颈切线照射 凡有颈部淋巴结转移者均适用。上界：下颌下缘。下界：锁骨下缘。外界：肩关节内缘。中间用3cm宽铅块挡脊髓、喉，照射剂量4000cGy／4～5周(图6－6)。

图6－6 颈部切线野示意图

②上半颈部切线照射 一般为预防照射。颈部无淋巴结肿大使用。上界：下颌下缘。下界：平喉结。照射剂量3000～4000cGy／3～4周。

③颈部垂直小野 多用深部X线或加速器电子线作照射，不用钴－60治疗。照射上颈、下颈及锁骨上。7cm×7cm或8cm×9cm，对准肿块作颈部切线补量照射，治疗过程中，及时缩野，对少数在照射7000cGy仍不完全消失者，继续缩野照射至8000cGy，如还不消失，亦应终止放疗，观察1～2个月，多数可自行消退。对不消退的可手术摘除(图6－7，6－8)。

图6－7 颈部垂直缩野示意图

图6－8 上颈部垂直缩野示意图