绒毛膜癌

绒毛膜癌是由滋养层细胞恶变形成的具有高度恶性的肿瘤。好发于20～35岁。约50%来源于葡萄胎，25%继发于流产后，25%继发于足月产后，罕见发生于未婚者卵巢，后者称为原发性绒毛膜癌，其发生原因尚不清楚。

13．6．1 病理

(1)大体形态 多见于胎盘附着处，亦可充满宫腔，表面常呈坏死状，质脆易出血，可侵犯肌层，甚至穿透浆膜，侵犯宫旁组织。此癌易转移，转移灶呈紫蓝色结节。

(2)镜下特点 滋养层细胞极度不规则增生，分化不良，绒毛结构消失，并可见核分裂像。

13．6．2 临床表现

(1)阴道不规则出血：葡萄胎流产后，流产或足月产后，不规则阴道出血，量多少不等，多者可发生失血性休克。

(2)贫血、消瘦，甚至可出现恶病质。并发感染者可有发热。

(3)有转移者可有转移症状：

肺转移：最常见有咳血、胸闷等。

外阴及阴道转移结节：呈紫蓝色，破溃时常有大量出血。

脑转移，常发生在肺转移之后，可出现头痛、失语、失明、偏瘫，甚至昏迷死亡。

肝脾转移：可有肝脾肿大和压痛，转移灶破裂时，可出现急腹症和急性失血症状。

消化道转移：可有呕吐、呕血及便血史。

其它部位转移症状：如转至膀胱可有血尿等。

13．6．3 临床分期

根据病变发展的程度可分为四期：

Ⅰ期：病变限于子宫(无转移)

Ⅱ期：病变转移至宫旁组织或附件(近处转移)

Ⅱ期：病变转移至宫旁组织或附件

Ⅱ期：病变转移至阴道

Ⅲ期：病变转移至肺(远处转移)

Ⅲ期：肺内棉球状阴影，直径小于3cm，或小片状阴影，面积不超过一侧肺的一半

Ⅲ期：癌转移超出上述范围

Ⅳ期：病变转移至脑、肝、肾、肠等器官(全身转移)

13．6．4 诊断

(1)根据病史和体征，如妊娠终止后，阴道长期不规则出血，即应考虑本病可能。妇检时可发现子宫增大，质软，亦可能有黄素囊肿存在，如有转移可有转移部位的表现。

(2)宫腔刮出组织病理检查是诊断的重要方法，可以明确诊断，区别葡萄胎和绒癌。

(3)HCG测定不仅可以明确诊断，而且还可了解治疗效果和预后。一般在妊娠终止一周后，HCG水平即渐降至正常，如在2个月后仍有较高水平，或下降后再次升高，即可能为本病。

(4)X线检查：绒癌肺转移很常见，可在肺片上看到球形或成片状阴影。

(5)B超、CT检查：可了解脑及肝等部位转移灶的部位和周围的关系。

13．6．5 治疗

以往多采用手术治疗，但效果不佳，因为在手术前常已有转移。近20年来化疗有了很大的进展，目前多采用以全身化疗为主，配合手术、放疗等方法治疗。

(1)化疗 对于大部分早期病人化疗可以治愈，尤其是年轻要求保留生殖能力者，或不宜、不愿手术者，化疗为首选。化疗方案应根据病情采用两种或两种以上的药物联合治疗。常用的药物有5－氟脲嘧啶、氨甲喋呤、更生霉素、消瘤芥等。一般药物治疗应在肿瘤完全消失，尿和血HCG测定降至正常范围后再用1～2个疗程方可停药。

(2)化疗并手术 对于某些病人仍需并用手术治疗。如化疗后子宫仍增大，有残留癌灶存在，或化疗中发现子宫穿孔可疑者，最好合并手术治疗，在化疗中给予次广泛子宫切除术，术后继续完成化疗。

(3)化疗并放疗 绒癌对放射线有一定的敏感性，对于某些病例使用放疗也可提高疗效，如局限于外阴、阴道、宫颈等部位的转移结节，肺部的孤立转移灶，肝、脑等部位的转移癌及手术后盆腔残留的癌灶，均可采用放射治疗。尤其是肿块较大者，全身化疗病人一般情况差，副反应重不能继续化疗者，加放疗是有价值的。

(4)放疗的方法 对于盆腔残留癌灶，外放射设计同宫颈癌，可给D4000cGy／4周。必要时再加腔内照射2000cGy2周。

对于阴道、宫颈转移结节，可单用腔内放疗，方法同宫颈癌和阴道癌，4000cGy／3周。对于外阴转移灶可用外阴癌的照射方法，3000cGy／3周。对于脑部转移灶的治疗，可根据肿瘤的部位设野，3000cGy／3周，在放疗中应保护眼睛，并同时应用脱水剂及支持疗法。对于肝部转移灶的放疗，亦可给3000cGy／3周。

13．6．6 疗效和预后

绒癌的疗效如前所述，由于化疗的进展而大大提高，五年生存率达80%以上。死亡率由1958年的89．2%降至1975年的19．2%。某些年青妇女治疗后还能生育子女。对上述某些病例并放疗可增加疗效，提高生存率。