卵巢癌

卵巢恶性肿瘤在女性生殖器官肿瘤中较为常见，据统计占第三位。因癌瘤深居盆腔，早期无症状，又无特异性的诊断方法，在患者就诊时常已属后期，故疗效不佳，预后较差，五年生存率仅有30%左右。

13．5．1 组织分类

卵巢原发性肿瘤种类甚多，对其分类方法还有很多争论，1973年世界卫生组织提出按组织发生分为四大类。

(1)来源于生发上皮肿瘤 如浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、宫内膜样癌等。此类较多见。

(2)来源于性细胞的肿瘤 如恶性畸胎瘤、无性细胞瘤、绒毛膜上皮癌、内胚窦瘤等。

(3)发生于特异性性腺间质的肿瘤 如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等。

(4)发生于非特异性性腺间质的肿瘤 如肉瘤等，此类较少见。

13．5．2 扩散和转移

(1)直接蔓延或种植 癌穿破包膜直接侵犯或种植于邻近器官及盆腔内。

(2)淋巴道转移 可转移至盆腔及腹主动脉旁淋巴结，甚至锁骨上淋巴结。

(3)血行转移 可转移至肺、肝、脑等。

13．5．3 临床症状

早期无异常表现，肿块较大或期别较晚的可有以下症状：

(1)腹胀及腹块 病人感腹胀，自己触及腹块，诉说腹围增大。

(2)压迫症状 腹块大或腹水多时病人感下坠，大小便困难或频数。

(3)内分泌异常 如性早熟，绝经后再出血，或不规则阴道出血等。

(4)腹痛 有合并感染、破裂或转移时可有剧烈腹痛。

(5)晚期病例转移症状 如肺转移有胸痛、咳嗽等。

13．5．4 诊断

(1)根据上述症状。

(2)妇科检查 可触及盆腔或腹腔肿块。恶性者一般为实质性，外形常不规则，晚期者不甚活动，常合并有腹水。

(3)B型超声波检查 可了解肿块大小，性质和周围脏器的关系，并可区别腹水和肿块等。

(4)腹部X线平片 可见卵巢肿瘤软组织阴影和某些肿瘤的特殊表现，如畸胎瘤的骨骼等。

(5)腹腔穿刺抽腹水查癌细胞。

(6)内分泌检查 如查HCG、雌激素水平等，可以诊断和内分泌有关的肿瘤。

(7)CT检查 了解肿块大小、位置和周围脏器的关系。

13．5．5 卵巢肿瘤的临床分期

按国际妇产科联合会提出的分期标准可分为四期：

Ⅰ期：肿瘤限于一侧卵巢或双侧卵巢

Ⅰ期：肿瘤限于一侧卵巢无腹水

Ⅰ期：肿瘤限于两侧卵巢无腹水

Ⅰ期：肿瘤限于一侧或双侧卵巢有腹水

Ⅱ期：肿瘤位于一侧或双侧卵巢并有盆腔转移

Ⅱ期：转移到子宫或输卵管

Ⅱ期：侵犯其它盆腔组织

Ⅲ期：肿瘤位于一侧或双侧卵巢并有腹腔以内的转移(如大网膜、肠系膜等)

Ⅳ期：肿瘤位于一侧或双侧卵巢并有腹腔以外的远处转移

以上分期以第一次手术所见的为准。

13．5．6 治疗

以手术为主要治疗手段，合并化疗或放疗。

(1)手术治疗 明确诊断后应尽早手术，即使已属晚期患者，只要一般情况许可亦应尽快行剖腹探查术，力争彻底切除肿瘤及转移灶，包括全子宫及附件、大网膜、阑尾等。

(2)放疗 放疗是卵巢癌的主要辅助治疗手段之一。通过对局部肿瘤照射，达到消灭和控制肿瘤的作用，对有些高度敏感的肿瘤，如无性细胞瘤、颗粒细胞瘤可以单行放疗。一般只能配合手术行术前、术后和姑息性放疗。术前放疗可使肿瘤缩小，减少粘连和术中出血，提高切除率。术前放疗多用于肿块较大、固定、手术难以切除者，可以在2周内给予D2000cGy，休息两周，而后手术切除。实际上术前诊断不易，所以术前放疗进行的亦少。

临床上主要采取术后放疗，一般术后1～2周开始，消除残留或亚临床病灶。对晚期和复发病灶的放疗，可达到姑息治疗的目的。锁骨上、腋下、腹股沟等处转移灶，也可采用局部放疗，在4～6周内给DT4000～6000cGy。

全腹照射：卵巢癌常有盆、腹腔内广泛种植，照射应包括全盆、腹腔，上至横膈，下至盆底，可用大野照射(图13－5)或2～4个小野，前后对穿，5～6周内给D2000～3000cGy。该方法照射病人反应较大，伴有恶心、呕吐、腹泻、血象下降等表现，甚至因放射反应重而被迫中断治疗。肾脏受量应不超过1700cGy，肝脏不超过2500～3000cGy。超过上述剂量，应予以遮挡。

图13－5 卵巢癌全腹照射

全腹移动条形野照射：此方法可减少副反应，提高照射量，增加生物效应。方法是将原前后野分割成多个2．5cm宽的连续条形野，右肝区前后各用一个半价层(1HVL)铅遮挡，而两肾后野用两个半价层(2HVL)铅遮挡，前后对穿照射。照射从最下一个条形野开始，逐渐上移，每日照射一条，前后轮照，每两日各向上移动一条，当各达到4个条形野时，即10cm，每日向上移1条，其下舍弃一条，直至达最上4条野，而后每日舍弃一条，至最后一条(图13－6)。

图13－6 卵巢全腹移动条照射

腹部移动条野照射时，在校正深度量和半影效应后，在12天内，接受8次照射，4次半影照射后，肿瘤剂量可达到2600～2800cGy，总疗程需50～60天。此方法有每次照射面积小，总剂量完成快，边缘效应小、副反应小、肿瘤生物效应高等特点。

该方法主要副反应有恶心、腹泻，开始两周，白细胞和血小板明显下降，以后缓慢上升，至治疗结束可恢复正常。

盆腔照射：一般上界为脐孔，下界为盆底。肿瘤剂量D4000～5000cGy，每日200～250cGy，6～8周内完成，前后对穿照射，照射野可采用长方形野17×20cm。具体照射野大小可根据病人体形而异。若姑息照射盆腔较大肿块时，当肿瘤剂量达DT3000～4000cGy，肿瘤体积明显缩小时，为减少放射损伤和增加疗效，可缩野，针对肿块追加剂量，总肿瘤量DT可达5500～6000cGy。

全腹加全盆照射：因为卵巢癌患者有盆、腹腔内广泛种植的可能，特别是Ⅱ、Ⅲ期患者在术后应追加全腹加全盆照射。全腹应用移动条形野给肿瘸量D2000～2500cGy后，盆腔再给2000～2500cGy。若盆腔肿瘤较大，并出现明显的压迫症状，可先考虑盆腔照射，待症状缓解后再行全腹移动条形野照射。

(3)综合治疗：即手术前后加用化疗，可以提高疗效。常用的有效药物有噻哌、环磷酰胺、阿霉素、顺铂、六甲嘧胺等。目前趋向联合应用。

13．5．7 预后

卵巢癌的疗效因病变范围、病理类型、癌细胞分化程度及治疗方法等有很大差异，期别早、分化好者疗效较好，反之则差。根据专家的治疗经验，把肿瘤对放射线的敏感程度分为四大类：(1)放射敏感的肿瘤如无性细胞瘤，五年生存率为80%～90%；(2)中度敏感的肿瘤如颗粒细胞瘤，五年生存率为80%左右；(3)低度敏感的肿瘤如上皮细胞瘸、配合手术五年生存率30%左右；(4)不敏感的肿瘤如肉瘤、内胚窦瘤；此类肿瘤疗效很差，尽管用手术及化疗、放疗等综合疗法，但90%以上于5个月内死亡。

对Ⅱ期以上的肿瘤，手术后辅以放疗可以提高五年生存率，一般统计卵巢癌的五年生存率在30%左右，Ⅰ期可达70%～80%，Ⅳ期病例则极少能有五年生存者。