恶性黑色素瘤
4．2．1 概述
本病发生于外胚层的黑色素细胞。胚胎时期，神经嵴细胞演化成黑色素细胞，分布于皮肤，眼(脉络膜、睫状体)，上呼吸消化道，膀胱及生殖系，所以，黑色素瘤可发生于上述任何部位，但以皮肤最多见。
4．2．2 病理学特点
在原有色素病变如黑色素沉着症和交界痣等的基础上发生的黑色素瘤占全部病例的30%左右。病理上需要与色素沉着性基底细胞癌、交界痣及良性黑色素瘤相鉴别。目前恶性黑色素瘤分为三个亚型，即表浅扩散型，恶性小痣型和结节型。其中恶性小痣型为老年性疾病，发病年龄高峰70岁左右，占全部病人的10%～15%，以皮肤表面呈斑片状分布为特点。表浅扩散型和结节型分别占全部病例的60%和30%，中位发病年龄50岁左右。前者呈平面性生长，向四周蔓延，病变高出皮面。后者呈纵向生长，明显突出皮面形成单个或多个瘤节。
Breslow氏按病变厚度把黑色素瘤分为五级，此方法重复性好，并与其淋巴结转移及预后联系起来，取代了原有的Clark氏分级，见表4－1。除此分级外，病人年龄，性别也是影响预后的主要因素。
表4－1 恶性黑色素瘤的分级与预后
4．2．3 TNM分期与临床分期
T：原发肿瘤
Tx未见明显原发肿瘤，包括未触及肿瘤或已被切
除但组织学检查发现癌细胞
T不典型黑色素细胞增生，但尚未形成瘤节(Clark氏Ⅰ级)
T肿瘤侵犯到真皮乳头层(Clark氏Ⅱ级或Breslow氏厚度≤0．78mm)
T肿瘤侵犯到真皮乳头层与网状层交界处(Clark氏Ⅲ级或Breslow氏厚度0．78～1．5mm)
T肿瘤侵犯到真皮网状层(Clark氏Ⅳ级或Breslow氏厚度1．5～4．0mm)
T4 肿瘤侵犯皮下脂肪层(Clark氏Ⅴ级或Breslow氏厚度≥4．1mm或原发肿瘤外2cm内发现卫星灶)
N：区域淋巴结
N未发现明显肿大淋巴结
N1 第一站淋巴结转移，活动好，直径不超过2cm，或未发现区域淋巴结转移，但原发肿瘤2cm内出现5个以下“输送”转移灶
N符合下列之一者：
①转移淋巴结超出第一站
②转移淋巴结大于5cm或固定
③原发肿瘤2cm内出现5个以上“输送”转移灶，并伴有区域淋巴结转移者
M：远地转移
M未做评价
M未发现远地转移
M原发肿瘤淋巴引流途径以外的皮肤及皮下组织发现肿瘤浸润
临床分期
ⅠTNM
ITNM
ⅡTNM
ⅡTNM
Ⅲ 任何T NM
Ⅳ 任何T 任何N M
4．2．4 检查与诊断
首先应注意病史，尤其是原有皮肤病变的色泽、大小及凸度等的变化，是否做过外科处理及组织学检查。恶性黑色素瘤的特点是局部皮肤溃疡，质地脆易出血且经久不愈。发现肿瘤应注意病变的大小，色泽，范围，边界是否清晰，有无卫星灶以及区域淋巴结转移。由于远地转移较多见，应及时检查肝，肺及中枢神经系统等。最后诊断决定于病理组织学检查。
4．2．5 治疗原则与技术
原发肿瘤 以往，本病的治疗多采用广泛手术加大面积皮肤移植。对于切除的范围有人主张超出肿瘤边缘5cm，也有人认为3cm已足够，可使局部复发率控制在5%以下。但术后需要大面积皮肤移植保护创面。放射治疗一直是恶性黑色素瘤的根治性手段之一。目前人们越来越提倡用局部小手术合并放疗代替广泛性手术。
区域淋巴结转移 淋巴结转移率与原发肿瘤浸润及其Breslow氏厚度有直接关系(参见表4－1)。Ⅰ期黑色素瘤区域淋巴结的预防性切除尚有争议。已发现淋巴结转移者应及时手术并给以术后放疗。单纯放射控制转移淋巴结的效果尚未肯定。
放射治疗技术 放射生物学研究表明，在剂量效应曲线上，恶性黑色素瘤的“肩区”较宽，即浪费剂量较大。因此，临床上常采用较大的分次剂量照射并取得了肯定疗效。射野至少要包括手术切口，分次量400～800cGy左右，每周1～2次。国外经验表明，即使分次量200～300cGy，总量在4000cGy以上者，仍有肯定疗效。当然，何种方法更有效，必须靠前瞻性研究证实。大分次量照射一般适于皮肤黑色素瘤及其转移淋巴结，也可试用于胸内及腹腔转移，但不主张用于骨和中枢神经系统发生及转移的黑色素瘤。
转移性黑色素瘤的治疗 虽然化疗对这类病人的长期生存无显著影响，但仍有人主张使用化疗药物如氮烯唑胺，有效率20%左右，亚硝脲和二溴半乳糖醇单药有效率分别为15%和25%左右。联合用药包括博莱霉素、长春碱，氮烯唑胺及卡氮芥等，总有效率在20%～30%。合并非特异性免疫疗法也无明显治疗增益。皮肤转移灶内注射卡介苗据称可不同程度控制局部病变，但对内脏发生转移的病灶无效。
疗效与预后 本病的疗效与预后主要决定于原发肿瘤浸润的范围及深度(Breslow氏分级)。国外报告，Clark氏Ⅱ级病人5年生存率为85%左右，Ⅲ级为68%，Ⅳ级为50%，而Ⅴ级只有21%。无区域淋巴结转移者5年生存率为72%，已有淋巴结转移者只有29%。远地转移病人中位生存期大约为5个月。