胃癌
12．1．1 概述
胃癌是人体最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全部肿瘤的第一位，死亡率占消化系肿瘤的半数。在我国，各地区发病率相差悬殊，一般而言，西北、东北、华北、华东某些地区为高发区。本病男性多于女性，男：女为2．3～3．6：1。胃癌可发生于任何年龄。多见于40～60岁，占70%。
12．1．2 病理
部位 根据胃的部位和累及范围，可分成四个部位：贲门区、胃体区、幽门区以及侵占2个或2个以上部位的广泛区。国内资料报告，幽门区最多(48．1%～52．5%)，贲门区(16．1%～20．6%)，胃体区(14%～14．8%)，广泛区(7．3%～16．6%)
大体类型 根据胃癌的大体形态、生长方式、生长速度及发生基础，分成五型，即表浅型、肿块型、溃疡型、弥漫型。
组织学分类 常见的胃癌可分为四个主要类型，腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌。
蔓延、转移和播散 胃癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主，晚期还可经血行转移。
癌细胞→固有膜→肌层→浆膜→侵犯周围的组织器官、横结肠系膜、胰、腹膜、大网膜、肝、横结肠。
根据淋巴转移的先后顺序，大致分为三组。第一组：贴于胃壁的浅组淋巴结(胃大小弯、幽门上下、贲门旁等各组淋巴结)。第二组：深组淋巴结(脾门、脾、肝总、胃左动脉干淋巴结及胰十二指肠后淋巴结)。第三组：包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围的淋巴结。有时还可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。
晚期可经血行转移至肝、肺、骨、肾、中枢神经等。
胃癌的临床病理分期 结合手术所见及术后病理检查，国际抗癌协会曾制定了胃癌的TNM分期(图12－1)为了作参考，现将国际TNM分类法略加修改介绍于下。
T－原发肿瘤。为了便于估计肿瘤的范围及大小，可将胃划分为上中下三个区，在胃大小弯各分为三个等距离的点，并将相应的上下点联结，上1／3包括贲门及胃底，中1／3为胃体，下1／3包括胃窦。
T肿瘤不管其大小，仅限于粘膜或粘膜下层(包括恶性带蒂息肉，恶性无蒂息肉样病变癌性溃疡，溃疡边缘或周围有癌性侵润)
T肿瘤侵及肌层，但大小不超过一个分区的1／2
T肿瘤侵及浆膜层，或虽未侵及浆膜层，然病变超过一个分区的1／2，但不超过一个分区
T肿瘤占一个分区以上或累及周围组织
N－淋巴结转移情况。按上述，将胃引流淋巴结分为三组。根据肿瘤的部位及淋巴结转移情况而分为以下三级。
N无淋巴结转移
N1肿瘤邻近部位的浅表组淋巴结转移。如胃窦部癌时幽门上下淋巴结转移
N肿瘤远隔部位的浅组淋巴结转移(如胃窦部癌有贲门旁淋巴结转移)，或如前所述的第2组淋巴结转移
N第3组淋巴结转移
M一远处转移情况。
M无远处转移
M有远处转移
12．1．3 临床特点
早期往往无明显症状，随着癌瘤的发展才逐渐出现明显的症状。诊断往往被延误。
北京市胃癌协作组对1686例胃癌的资料进行了分析(表12－1)
表12－1 1686例胃癌的主要症状分析
12．1．4 诊断及鉴别诊断
病史 有上述症状或类似溃疡病反复发作或治疗无效，均应想到胃癌的可能。
胃液分析 测定胃内游离酸度或口服奎宁树脂2克后，测2小时内尿中排出奎宁的量，间接测胃酸含量。
粪便隐血检查
X线钡餐检查 是诊断胃癌的重要方法之一。
内腔镜检查 早期诊断准确率约90%。
胃脱落细胞学检查 阳性率90%以上。
免疫学检查法 国内资料，用αGP即由胃癌肝转移灶制备的一种α2区带的糖蛋白。r－M球蛋白、FSA(胎儿硫糖蛋白抗原)、GCA(胃癌抗原)等方法，阳性率63%～85%。其缺点是假阳性也高。
12．1．5 治疗及影响预后的因素
对胃癌应采取综合治疗的原则。Ⅰ、Ⅱ期胃癌，以手术为主。术后辅以中药治疗，Ⅰ期可不用化疗。Ⅱ期可酌情配用化疗，Ⅲ期争取做根治手术或做姑息性切除术，术后并用化疗。Ⅳ期如无远处广泛转移，一般情况许可，可做姑息性手术或短路手术，术后用中药及化疗。
12．1．6 放疗原则及在治疗中的地位
对于胃癌放疗的作用，目前仍有争议。
单纯放疗 效果很差。
术前放疗 可杀灭和抑制部分癌细胞，使肿瘤局限，提高切除率，降低复发率。哈尔滨医科大学肿瘤医院李袢泉等报告，胃癌术前放疗切除率及根治切除率均较单纯手术提高20%左右，其一至五年生存率也明显高于单纯手术组。
定位及摆位要求 空腹，服300m1水或牛奶。仰卧或俯卧位，在模拟定位机下或X线透视下定位。照射时胃容量、体位和定位时相同。
设野 原发灶位于贲门、胃底者，射野应偏于左上腹，呈“
”型。原发灶位于幽门及小弯侧者，照射野偏右上腹，分别包括胃左、大弯、小弯、肝总淋巴结等，腹背两野垂直照射。射野面积，以肿瘤组织外3～5cm为宜。一般8×8～14×14cm。
剂量 多数学者推荐D3000～4000cGy／3～4周，未分化癌剂量可稍低。
日本相马氏报告，术前照射2000cGy并用氟脲嘧啶者，和单纯照射3000cGy时效果一致。
有人推荐术前快速照射，防止术后复发。在1～2天内给予肿瘤量不超过1000cGy，立即手术。
放疗中应注意出血、穿孔、梗阻、放射性胃炎及周围组织脏器损伤等并发症。
手术中放疗 早在1964年日本阿部光幸首创术中放疗，可直视下杀灭手术区的潜在病灶及残存的癌细胞，降低手术种植和局部复发，提高五年生存率。
术后放疗 胃腺癌的术后放疗使用极少，小剂量无济于事，大剂量又将损伤正常组织，因此根治剂量很难达到。