尤文肉瘤

尤文肉瘤(Ewing’s sarcoma)系Ewing(1921年)首先报道，当时取名为“骨的弥漫性血管内皮瘤”。其后Oberling(1928年)认为起源于骨髓网状细胞，称为“网状肉瘤”。但长久以来，人们对其组织发生意见不统一，文献中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤已被公认是一种独立的骨肿瘤，但对其来源和性质仍存在有不同的意见。文献中关于尤文氏瘤的发病比率，意见不一，有的提出占骨原发性恶性肿瘤的7%～15%，仅次于骨肉瘤及软骨肉瘤，但国内此病并不多见。

(一)病因

与其他肿瘤一样，无确切的病因。关于尤文瘤的来源尚有分歧，但多数学者认为是原发于骨髓未成熟的网织细胞或间叶细胞。

(二)流行病学

发病年龄多见于青少年，以男性略多见。

(三)病理

1.肉眼所见 肿瘤多发生于骨干部，从骨干中央向干骺端蔓延，自骨内向外破坏，肿瘤呈结节状，质地柔软，无包膜。切面呈灰白色，部分区域因出血或坏死而呈暗红色或棕色。肿瘤坏死后，可形成假囊肿，内充满液化的坏死物质。肿瘤破坏骨皮质后，可侵入软组织，在骨膜及其周围形成“洋葱皮”样成层的骨膜增生，此为X线典型表现的基础。

2.镜下变化 瘤细胞呈圆形或多角形，形态相当一致，胞浆很少，染色浅，胞膜不清楚。细胞核呈圆形或椭圆形，大小比较一致，颗粒细，分布均匀，核分裂相多见。瘤组织内细胞丰富，细胞排列成巢状，偶见20个左右瘤细胞呈环形排列，形成“假菊形团”结构。瘤组织常有大片坏死。在肿瘤周围可有新骨形成，为反应性新生骨，而不是肿瘤本身成分。

(四)临床表现

本病主要见于青少年和儿童，80%的患者在10～30岁。5岁以下和30岁以上极少见。男性多于女性，50%发生在扁平骨，最常见于髋骨、肋骨、肩胛骨，脊柱也不少见。40%见于长管状骨，即股骨、胫骨、腓骨和肱骨。尤文肉瘤的全身症状通常较明显，发热、白细胞增多、贫血、血沉加速，加上局部的表现，常常酷似骨感染。早期诉有间歇性疼痛。以后疼痛深在，持续难忍。由于肿瘤常穿透皮质和骨膜，局部可扪及痛性肿块，其表面皮肤紧张充血、温度升高，预后很差，多在2年内死亡。50%在发病后1年间即死亡，早期常有骨骼及肺部的广泛转移，据估计2/3病例在临床诊断时已有转移灶存在。

(五)检查

1.X线检查 尤文肉瘤的X线表现多种多样，依发生部位不同，表现亦不相同。在长骨髓腔内有浸润性的破坏灶，以斑点状或大范围的片状溶骨性改变最为突出，病变范围和边缘模糊不清，骨膜反应早而多，反应性新骨形成产生Codman三角，或者骨膜反应呈同心性、成层状排列似“洋葱皮样”改变。

2.实验室检查 可有贫血、白细胞增多及血沉加快，血清乳酸脱氢酶活性也可增高。由于大量骨膜新生骨的形成，血清碱性磷酸酶可轻度增高，这对成年人具有很大诊断意义。肿瘤糖原染色阳性，此与骨网织细胞肉瘤的糖原染色阴性不同。

3.转移 肿瘤发展很快，早期即可通过血行发生广泛转移，常转移至肺、肝等脏器。

4.血管造影 血管造影对于诊断很有价值，90%的病灶内可显示血管增多且扩张。

5.CT及MRI 能较好地判断肿瘤的范围及侵犯软组织的情况。MRI可见瘤体处广泛性骨质破坏，呈软组织肿块影；在T加权像上呈均匀的长T信号；在T加权像上呈很长T高信号。在CT上显示为源于骨组织的软组织肿块，骨质广泛破坏。

6.核素骨扫描 不仅可显示原发病灶的范围，而且还可发现全身其他病灶。

7.诊断性治疗 尤文肉瘤对放射线非常敏感，肿瘤经照射后，症状可显著好转，故临床上常用其放射敏感性来区别于其他疾病。

(六)诊断

一般根据病史、临床表现以及检查即可诊断该病。

(七)诊断标准

中国抗癌协会于1999年制订的诊断标准如下：

1.易发年龄为10～20岁。

2.髂骨、股骨、胫骨、肱骨、腓骨多见。

3.临床症状明显，局部肿胀疼痛，皮肤发红，皮温升高，可以有高热，白细胞数升高，红细胞沉降率快，贫血，与急性血源性骨髓炎不易区别。

4.X线显示肿瘤呈溶骨性虫蚀样破坏，在干骺端的偏心位和骨干的中心位。范围广泛，骨膜反应为“放射状”或“葱皮样”，有软组织肿块阴影，可有病理性骨折。

(八)鉴别诊断

主要与急性化脓性骨髓炎、骨原发性网织细胞肉瘤、神经母细胞瘤骨转移以及骨肉瘤相区别。

1.急性化脓性骨髓炎 本病发病急，多伴有高热，疼痛较尤文肉瘤剧烈，化脓时常伴有跳痛，夜间痛并不加重，有些病例伴有胸部其他部位感染。早期的X线片上受累骨改变多不明显，以后于髓腔松质骨中出现斑点状稀疏破坏。在骨破坏的同时很快出现骨质增生，多有死骨出现；穿刺检查，在骨髓炎的早期即可有血性液体或脓性液体吸出，细菌培养阳性，而尤文肉瘤则否。进行脱落细胞学检查有助于诊断。骨髓炎对抗炎治疗有明显效果，尤文肉瘤对放疗极敏感。

2.骨原发性网织细胞肉瘤 多发生于30～40岁，病程长，全身情况尚好，临床症状不重，X线表现为不规则的溶骨性破坏，有时呈溶冰状，无骨膜反应。病理检查，胞核多不规则，具有多形性，网织纤维比较丰富，包绕着瘤细胞。组织化学检查，包浆内无糖原。

3.神经母细胞瘤骨转移 多见于5岁以下的幼儿，60%来源于腹膜后，25%来源于纵隔，常无明显原发病症状，转移处有疼痛、肿胀，多并发病理性骨折，尿液检查儿茶酚胺升高。X线片上常很难鉴别；病理上成神经细胞瘤的细胞呈梨形，形成真性菊花样；电镜下瘤细胞内有分泌颗粒。

4.骨肉瘤 临床表现发热较轻微，主要为疼痛，夜间重。肿瘤穿破皮质骨进入软组织，形成的肿块多偏于骨的一旁，内有骨化影，骨反应的大小、形态常不一致，常见Codman三角及放射状骨针改变。病理上瘤细胞不呈假菊花样排列。