踝足部骨关节炎

骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称骨性关节炎、骨关节病、软骨骨化性关节病、增生性关节炎等，是一种以局灶性关节软骨退行性变、关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性关节疾病，是中年以后很常见的慢性进行性关节病。1890年Garrd首先提出骨性关节炎的概念，继而Nichols和Richardson在1909年用退行性变关节病(degenerative joint disease)描述了本病的病理改变，并强调关节软骨退变是本病的直接原因。本节着重介绍踝足部关节的骨关节炎。踝足部的关节和膝、髋关节皆为负重关节，和它们一样易患骨关节炎，而且其症状及影响活动也较明显。

(一)病因

许多临床工作者喜欢把骨关节分为原发性与继发性两类。所谓原发性的骨关节炎，是指没有明显病损而发生的骨关节炎；而继发性者，往往在有某种病损的基础上发病。这种“原发”或“继发”的分类，可能会导致人们发生误解，因为许多被认为是原发性骨关节炎，实际上往往存在某种原因，只是尚未发现而已，或尚未找到真正潜在的病因。踝足部骨关节病的发病原因与全身其他关节的骨关节病相似，是多原因的。常见有以下原因：

1.年龄因素 一般认为骨关节炎的发病与年龄有关，随着年龄增长，中年以后骨的无机盐增加，软骨代谢营养降低，致使软骨变薄，运动中弹性减少，关节缓冲力降低，承重及抗机械力缩小，关节软骨易受损伤。

2.过度活动劳损 踝足关节的过度使用，长期的微细损伤是引发踝足骨关节炎的重要因素。正常关节面软骨其胶原纤维在关节表面平行向下止于骨面形成网状拱形结构，有薄壳效应，软骨细胞介于胶原纤维之间。关节软骨表面光滑，富有光泽，有弹性，耐磨，抗机械力。当过度负荷，长期反复撞击磨损时，软骨面的胶原纤维受到破坏，软骨基质损伤软骨失去弹性。软骨细胞也受损死亡。关节软骨面的完整性及坚固性破坏，继发一系列病变，在动物实验中也得到验证。

3.关节损伤 关节受到急性创伤时，如扭伤、撞击伤，关节软骨受到挤压、撞击、捻挫、切线应力等损伤，软骨面破坏。众所周知软骨破坏后本身不能再生修复。损伤处及周围进一步退变，以致引起骨及周围软组织病变。

4.关节缺乏活动引发关节软骨退变 关节软骨没有血管神经长入。关节软骨的营养主要来自滑膜分泌的关节液中。其营养机理靠关节活动时机械运动产生的压力软骨受到挤压，将软骨内代谢产物排出，挤压解除时，软骨靠弹性方式复原关节液中的营养物质吸入，如此交换营养。当关节因某种原因长时间固定，如踝足石膏固定，关节不能活动，软骨的挤压及减压的机理消失，则营养不能交换，长期下去，软骨失营养(饿死)而退变。

5.身体超重 踝足和其他下肢关节一样，任何原因的体重超常，如肥胖甚至肌肉过分强大，都增加负重关节软骨的挤压和磨损，同时会引起步态异常，也是引起踝足部骨关节炎的危险因素。

6.踝足关节力线异常 如下肢骨折畸形愈合，骨骺发育不良引起踝关节面一侧倾斜、不平，力线改变，则关节面承重不平衡，关节面压强不均匀，以致造成关节软骨一侧过度磨损挤压，一侧出现压力不足久之软骨退变引发骨关节炎。

7.遗传因素 各家流行病学调查资料表明，骨关节炎是一个内在性代谢异常造成关节结构异常表达，如骨关节炎患者表现的远侧指间关节粗大(Heberden)与遗传因素有着十分密切的关系；主要表现在女性，显性频率可高大30%，且多合并足踝部关节的骨关节炎。

8.其他因素继发 如内分泌疾患、骨关节感染、大骨节病、神经性关节病(Charcot关节)等都可继发引起骨关节炎。

(二)病理

上述原因引起关节软骨损伤后，破坏的软骨细胞通过释放溶酶体酶、胶原蛋白酶、金属蛋白酶等蛋白溶解酶，使软骨基质降解，破坏软骨基质；同时损伤的软骨细胞产生病理反应，结果引起骨关节的一系列病理表现。

1.关节软骨 肉眼可见关节软骨病变大小范围不等，可有软骨龟裂、软化、剥脱、囊变、缺损溃疡、纤维变等，深度Ⅰ～Ⅳ层不等。镜下可见：软骨细胞排列紊乱，细胞减少、簇集，核缩、核融坏死等；软骨基质退变，红染和淡染。有空泡裂隙，纤维化。软骨内可出现骨岛，钙化或有滑膜侵入覆盖。

2.软骨下骨 镜下可见髓腔纤维化、髓腔开放，骨小梁增粗，髓腔狭窄可出现骨岛。软骨缘骨赘增生和折断。

3.关节滑膜 滑膜充血水肿，增厚，绒毛增生，镜下可见滑膜肥厚血管增多，但管壁肥厚，管腔狭窄。

4.周围韧带腱止装置 表现为末端的病理变化。

(三)临床表现与诊断

1.临床症状

(1)疼痛：疼痛是骨性关节炎最突出的临床症状，它是受累关节因不同刺激因素引发炎症性反应的结果，这些因素可包括机械性干扰，如关节内游离体，软骨下细微骨折，滑膜吞噬了脱落在关节腔内的软骨碎片等。每次发作可以是隐匿性的，是在不知不觉中出现轻微疼痛；也可因劳累、活动量增加、受凉、天气变化等使疼痛症状加剧，经休息、局部制动，可使症状缓解。疼痛往往位于关节一侧，但也可蔓延到整个关节。

(2)关节滑膜肿胀：关节肿胀是骨关节炎的又一突出症状；偶尔关节弥漫性肿胀是就医的原因。晨起或稍久休息后常感关节僵硬，稍加活动后，僵硬感即可随之消失。随着病情发展，关节活动范围逐渐受到限制，甚至关节屈曲挛缩，致使关节畸形更为明显。骨关节炎可侵犯全身各个关节，尤其是下肢负重关节。膝、髋、踝关节等最为好发。

2.体征 受累关节周围弥漫性压痛，邻近关节的肌肉发生萎缩。关节可有肿胀、积液、关节活动时伴滑膜摩擦音。关节僵硬，活动受限，极少数有关节挛缩。

3.实验室检查 血常规检查、血沉降、血生化、纤维凝集试验等均为正常。滑膜液检查，可与类风湿关节炎、化脓性关节炎、结核性关节炎等相区别。关节液的肉眼观察似乎正常，液体清晰，呈淡黄黏液，不发生凝固，细胞计数很少超过60～3000范围。关节液内糖浓度与血糖相同，总蛋白不超过5.5g/100ml。类风湿关节炎滑液混浊，黏稠度低，可凝固Ropes试验阳性，细胞计数常超过3000，主要为多核细胞，总蛋白超过8g/100ml，球蛋白常超过白蛋白。

4.影像学检查 骨关节炎的影像学检查，主要是X线检查。当疑及软骨损伤X线检查难以确诊时方考虑采用CT或MRI检查。X线检查对骨关节炎的诊断十分重要，但必须结合患者临床表现。病程早期，X线检查多为阴性。当关节间隙逐渐出现狭窄，表明覆盖关节面的软骨厚度开始变薄。最终，病程后期关节间隙明显狭窄，甚至消失，软骨下骨质表现硬化征象。在承受压力最大的区域内，软骨下骨小梁间出现多发性、大小不一的囊腔变，关节边缘呈锐性骨赘形成。除了上述表现外，还可出现一些继发性X线表现，包括关节游离体，关节畸形等。

骨关节的诊断主要依靠临床症状、体征和影像学检查作出。