化脓性关节炎

化脓性关节炎是指关节的滑膜和它周围的组织由于化脓菌引起的炎症。儿童及青少年较多见，最常见于髋、膝关节，其次是踝、肘关节。85%以上的患者是由金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌引起的。前者可引起广泛、早期的化脓；后者很少引起化脓及坏死。

(一)病因

感染途径分直接感染和血行感染。

1.直接感染

(1)创伤型：开放伤、枪弹伤，少数是由手术引起的。特点是全身症状轻，局部症状重。

(2)扩散型：由邻近组织蔓延而来的，如骨髓炎导致关节感染等。

2.血行感染 患者在其他部位的感染病灶，细菌通过血液进入关节所致。如中耳炎、口腔炎、疖、扁桃体炎等。其他病史如麻疹、猩红热等也可并发化脓性关节炎。

(二)病理

首先滑膜发生炎性反应产生滑液，使滑液中所含细胞数改变，滑膜反应与滑液的多少依感染的细菌种类、数量、细菌的毒力和局部抵抗力不同而不一样的。轻者，滑膜表层受损害；重者，滑膜可以化脓，引起组织坏死，不同的细菌感染，引起不同的病理过程。

1.金黄色葡萄球菌引起的关节病理改变 可分四期：

(1)浆液期：滑膜充血，浆液渗出，内含黏液素、白血球，但关节软骨完整，关节黏度增加。

(2)浆液-化脓期：滑膜广泛破坏，关节液混浊，最后成脓性，关节周围组织也受侵犯，水肿，关节囊松弛，可导致关节半脱位或脱位。

(3)化脓期：关节内积脓、全关节炎(滑膜下、关节囊均累及)，关节积脓的成分：①大量的溶蛋白酶(中性多核白细胞大大上升之故)，引起关节软骨的破坏。再加上机械压力，加重了软骨面的破坏，关节中心部位尤为明显。这点可与结核相区别，结核是关节边缘发生破坏，如髓外上缘锯齿样改变；②渗出液；③坏死碎片。此时的关节囊变成了胶性物侵蚀、穿孔，形成关节周围的脓肿。

(4)修复期：关节内的肉芽组织变成了纤维组织，形成了纤维膈，引起了关节内粘连。软骨破坏区修复，由肉芽组织瘢痕化所替代。纤维化可以引起海绵质骨内反应骨形成(硬化)，但软骨不硬化，不形成最后的全部强直。

2.溶血性链球菌引起关节病理的改变 此种感染多继发于人体其他部位的感染，如中耳炎、扁桃体炎、猩红热等。其特点是浆液性渗出，常为多发性关节感染。因此当出现多发性关节感染，应考虑是溶血性链球菌引起的。一般到3～4周才化脓。关节软骨和关节囊破坏较重，引起关节脱位的也较多。

3.肺炎链球菌引起关节感染的病理 化脓多，关节囊呈蜂窝织炎的表现，滑膜上有纤维苔，软骨破坏不重，因此关节功能影响小，预后相对要好些。

(三)临床表现

常有创伤史或身体其他部位感染史。起病急，全身不适，食欲减退，发热可达38.5～40℃，畏寒等急性中毒症状。在婴儿期可表现腹泻、胃肠反应，体温亦不太高。关节疼、红肿、皮温增高、关节活动明显受限，患肢不能负重，关节半屈曲状态。肌肉张力高，由于不能行走，常由家人背着进诊室。深的、肌肉多、厚的关节红肿可以不明显，但功能障碍同样明显。由于关节囊积液膨胀而囊腔扩大，加上强烈的肌肉痉挛，常发生病理性脱位或半脱位。其他表现，除了体温高外，脉快而有力，白细胞及中性粒细胞增多，血沉快，C-反应蛋白阳性。关节穿刺出浆液性、血性、混浊或脓性液体。关节液内含大量白细胞和革兰阳性球菌。晚期表现为关节屈曲畸形，髓关节呈屈曲外旋外展畸形，关节僵直、肢体短缩。幼年的孩子多见关节脱位。

(四)检查

1.关节液检查

(1)白细胞明显增多：这是吞噬作用和抗炎能力的表现，白细胞可高达(8.0～20)×10/L，中性粒细胞占90%。

(2)糖定量下降：糖定量≤40.8%。原因：①进入关节液中的糖少了；②炎性白细胞、细菌都要消耗糖。

(3)涂片及培养：有细菌，一次阴性不一定说明问题，要多次培养。

2.其他实验室检查 血培养可以阳性，也可阴性；血常规，白细胞增高，血红蛋白下降(贫血)；血沉明显增快。

3.X线检查 两周内一般看不到太多的表现，仅可见软组织肿胀、脂肪垫漂浮、关节囊水肿、骨质疏松(骨萎缩)。早期由于关节囊张力大，关节间隙暂时增宽，晚期关节间隙变窄。以后出现关节进行性破坏，锯齿样不规则破坏，可波及全关节。儿童软骨厚，软骨吸收后，髋臼可以扩大；成人软骨薄，软骨破坏后纤维愈合，导致骨性强直。

(五)诊断

早期病例根据全身、局部症状和体征，一般都能作出诊断。关节各方向压痛和各方向被动活动所引起的剧痛，以及关节积液的体征，都有诊断意义。

(六)鉴别诊断

1.类风湿性关节炎 常为多发而不化脓，关节可肿但不红，病程较长。类风湿因子常为阳性，关节内无脓、无细菌。

2.关节结核 发病慢，病程长，结核菌素试验和PCR试验来鉴别，X线上逐渐可见骨边缘有破坏。有时可出现结核苗感染的全身症状，如午后低热、夜间盗汗、苍白、两颊潮红等。

3.痛风 患者常为中老年肥胖患者，有高嘌呤饮食或酗酒史，反复发作的单关节红、肿、剧痛，间歇期无症状，秋水仙碱有特效者，关节附近的痛风石存在。

4.风湿性关节炎 炎症易发于大关节，属于游走性、多发性大关节炎。也可出现发热、心脏炎、环形红斑、皮下结节及舞蹈症等表现。ASO(抗链球菌溶血素O)为(+)。关节液呈黄色，略混浊。