膝关节风湿性关节炎

风湿性关节炎(Rheumatic arthritis)是风湿热在关节的表现，其典型症状为游走性、多发性大关节炎，非甾体类抗炎药效果明显。预后良好。

(一)流行病学

见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。

(二)病因

见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。

(三)生理病理

见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。

(四)检查

风湿热急性期，所有患者均出现C-反应蛋白的增高和血沉的增快。它们与临床疾病的活动度有关，除非舞蹈症是惟一症状。血沉可受贫血或心衰的影响，而C反应蛋白则不会。白细胞可增多，但无特异性。

获得链球菌感染的证据是非常重要的。

确认链球菌咽喉炎的传统方法是咽拭子培养，但在急性期的阳性率仅为20%左右，故主要依靠抗体试验检查。ASO(抗链球菌溶血素O)的阳性率为80%～85%，尤其是将急性期与恢复期的两份结果对照更有意义。若ASO滴度在1∶200以上则更有力提示链球菌近期感染。

关节穿刺液检查为无菌性感染表现。细胞数20×10/L，以多形核白细胞为主，无结晶发现。滑膜活检可见轻度炎性改变和表层细胞增生。

风湿热的其他临床表现亦有响应的实验室检查。

皮下结节活检可见组织水肿、纤维素样坏死、单核细胞浸润；心肌酶、超声心动图、心内膜活检有助于心脏炎的诊断等。

(五)临床表现

1.关节表现 风湿热易发于冬春及阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱发因素。关节症状对于天气变化十分敏感，多于天气转变前(特别是天气转冷或阴雨时)出现明显关节疼痛，并可随气候的稳定而逐渐减轻。发病高峰期在5～20岁。

急性多关节炎是风湿热最常见(85%～95%)的首发症状。典型的风湿性关节炎呈现出多发性、游走性的特点。所谓游走性关节炎即指较短时间内(多为24～48小时)，关节炎/关节痛可从一个部位转移至另一个部位，多关节依次出现症状，但偶尔可数个关节同时发病。炎症好发于大关节，尤以膝、踝、肘、腕、肩关节为常见，但少数人亦可出现小关节症状，如手、足、颈、腰部疼痛。在急性炎症期，受累关节出现红、肿、热、痛、活动受限及压痛，症状通常比较严重，并呈急性发展，可在数小时或一夜之间出现或加重。伴随症状包括发热、肌痛、虚弱等。

症状不典型者，可仅有游走性关节痛而没有明显的红、肿、热、痛、活动受限等炎症表现。髋、指、下颌及胸锁关节均可受累。特别是胸肋关节的关节痛或关节炎，容易使患者产生胸痛、心前区痛或心前区不适感，若不仔细询问病史及体格检查，往往易误诊为心肌炎、心脏神经官能症、肋软骨炎或肋间神经痛。故对轻症关节炎患者，检查时应特别注意，往往要逐个关节进行触诊才能发现病变所在。

2.关节外表现 主要是发热、心脏炎、环形红斑、皮下结节及舞蹈症。

(1)发热：热型多不规则，可为弛张热、稽留高热，也可能是低热。一般来说，超过39℃的高热多见于关节炎，而极少见于心脏炎。发热多于2～3周后自然消退，若使用阿司匹林后，则可迅速消退。

(2)心脏炎：患者出现心悸、气短及心前区不适等表现。炎症累及瓣膜时出现相应的心脏杂音。

(3)环形红斑：约2.4%的患者出现环形红斑，为指压褪色的淡红色环状红晕。彼此可以相互融合，多分布于躯干及肢体近端。

(4)皮下结节：常在心脏炎时出现，出现率不到2%。多见于关节伸侧的皮下组织，质地稍硬，与皮肤无粘连，亦无红肿炎症。

(5)舞蹈病：多见于4～7岁儿童，为炎症侵犯基底结节所致，表现为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。

(六)诊断标准

1992年，美国心脏病学会修订新标准如下(表23-1)。

表23-1 初发风湿热的诊断标准

(七)鉴别诊断

1.骨性关节炎 患者常为中老年者，膝关节骨端肥大伴有骨质增生。关节内无脓、无细菌，关节液呈淡黄色、清亮，含有软骨碎屑。

2.类风湿性关节炎 常为多发而不化脓，关节可肿但不红，病程较长。类风湿因子常为阳性，关节内无脓、无细菌，关节液呈柠檬色，混浊，中性粒细胞含有包涵体。

3.痛风 患者常为中老年肥胖患者者，有高嘌呤饮食或酗酒史，反复发作的单关节红、肿、剧痛，间歇期无症状，秋水仙碱有特效者，关节附近的痛风石存在。

4.强直性脊柱炎 种族差异大，西方国家发病率高，日本低；男性多于女性，青年患者多见，高峰20～30岁，有明显家族史；HLA-B(+)，HLA-DWDRW(-)，类风湿因子(+)。