膝关节韧带损伤

作为动力稳定因素的肌肉和作为静力稳定因素的韧带协同稳定膝关节。这种肌肉-韧带稳定因素依其所在方位分为前、内、后和外侧结构。主要有：①前侧结构：股四头肌及其扩张部、髌韧带；②内侧结构：半膜肌(内侧附着部)、鹅足(pes anseinus半腱肌、缝匠肌和股薄肌的联合腱)及腓肠肌内侧头、内侧副韧带和内侧关节囊韧带；③后侧结构：腓肠肌及腘肌、腘斜韧带及弓形韧带；④外侧结构：股二头肌、腘肌和腓肠肌外侧头、髂胫束和外侧副韧带。

(一)病因

韧带损伤后，其制导和限制作用遭到破坏，如未及时修复或修复不当或是在某组韧带失效后，因长期慢性牵拉而继发其他韧带松弛，膝关节在某种活动状态下即可能出现不稳定。基本上分为两大类：直向及旋转不稳定。直向不稳定又分为侧方直向及前后直向不稳定，分别表示在额状面上及在矢状面上的异常活动。1968年，Slocum提出膝内侧韧带损伤后引起胫骨内髁向前半脱位的概念，称为前内侧旋转不稳定。此后的进展又将旋转不稳定分为前内侧、前外侧、后外侧及后内侧旋转不稳定。此时其旋转轴(垂直轴)必然发生相应的移动。

不稳定经常是复合的，较常见的复合形成有前-前内、前-前内-前外、后-后外等。

对各种不稳定的形成因素及其创伤解剖存在不少认识上的分歧。但必然十分注意区别旋转范围的增加和旋转不稳定。某组韧带的损伤可以造成旋转范围的增加，但却不一定引起旋转不稳定。

创伤造成的新鲜韧带损伤，所引起的不稳定属早期不稳定或称为急性不稳定。但在临床上，往往习惯于直接称为某某韧带损伤而不冠以不稳定。其临床表现可能由于某些因素有所隐蔽，如疼痛、肌肉痉挛等，而其手术所见创伤解剖则应该是清楚、明确的。但Hawkin等人的实验证明，交叉韧带在断裂之前已发生拉伸变形，这种损伤在手术探查时肉眼难以辨认，治疗上容易忽略，从而为发展成松弛、晚期不稳定奠定了基础。

在伤后数周、数月甚至数年发现的不稳定则属于晚期不稳定或称为慢性不稳定。有些是早期未经发现，漏诊或误诊造成的，有些是早期治疗不当或治疗效果不佳而遗留的，但也有些是后期发展形成的。当一组韧带损伤后，可能早期并未表现出不稳定，但由于韧带组合的整体稳定作用的破坏，特别是8字形结构作用的破坏，使得膝关节在运动时失去了平滑而严谨的规律性，加重了其他未受伤的韧带和半月板负担，甚至反复的异常牵拉，某些韧带或关节囊渐渐继发松弛，半月板发生断裂，终于造成了临床上的晚期不稳定。例如，ACL损伤后早期并不一定出现临床不稳定现象，继外侧结构牵拉松弛后形成前外侧旋转不稳定。事实上，单独一组韧带损伤很少见，ACL的“单独”损伤，往往有其他韧带或关节囊的微小而难以在临床上发现的损伤同时存在，如未经合理治疗，已存在微小损伤的组织就更容易继发松弛，甚至断裂。

(二)检查

诊断膝关节不稳定的临床手段有临床体检、应力X线片、关节造影及关节镜检等。而临床体征则是基本的。为了便于说明不稳定的特征以及对不稳定的诊断依据上的不同认识，先将临床体征的检查方式介绍如下：

1.侧方应力试验在额状面上的检查。先将膝关节置于0°位，然后再置于30°位，分别做出外翻及内翻应力试验，与健侧对比，检查有无超出正常范围的活动。如做外翻应力试验(abduction stress test，Abd ST)阳性，则称为内侧直向不稳定。反之，作内翻应力试验(adductionstresstest，Add ST)阳性，称为外侧直向不稳定。做此检查时应注意勿使患者屈髋，以放松腘绳肌。

在0°位和30°位的结果可以不同，说明不同结构的损伤。此体征往往需和应力X线片对照，予以明确。

2.前后应力试验在矢状面上的检查。老的检查方法只有抽屉试验。而以后发展的Lachman试验、轴移试验等则较为准确。

(1)抽屉试验：在矢状面上的检查。患者平卧床上屈膝90°、屈髋45°，将双足平置于床上。助手固定骨盆，检查者坐于床上，轻压患者双足作为固定，或用双肘抵住患者足部，双手拇指及其余四指分别放在患者膝关节前后，做向前或向后的推拉。当向前拉时，为前抽屉试验(anterior drawertest，ADT)，如出现超过健侧的异常活动时，称为前直向不稳定。当后推做后抽屉试验(posteriordrawertest，PDT)时，如出现超过正常范围的活动，称为后直向不稳定。

抽屉试验检查需在三个体位进行，即旋转中立位、外旋15°位和内旋30°位。内旋30°位，外侧结构紧张；外旋15°位则内侧结构紧张，而交叉韧带相对放松。在中立位做ADT时，还应注意胫骨是否有向前同时外旋的表现，以及是否同时有内侧间隙加大现象，三个体位的检查结果要和侧方应力试验的结果结合起来分析。

有时不易区分异常活动是向前抑或向后，注意观察对比双侧胫骨结节前突的高度可有所帮助。例如可屈髋、屈膝各90°，检查者以手托患者双足，如发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，则为后沉试验阳性，相当于PDT(+)。

有时PDT(+)也会被误认为是ADT(+)，其原因是在自然体位时，或患者屈膝肌紧张时，胫骨上端已向后沉，处于PDT(+)。而以此为起点做ADT时，胫骨上端由后沉被拉回正常位，似乎是ADT(+)。因此，需从侧方观察对比两侧胫骨结节隆起的高度，以免出现误解。

当做ADT时可能会出现单纯的外旋而非前移，应注意区别。双手拇指分别置于胫骨结节两侧，有利于判断。

也有另一种体位检查抽屉试验，即令患者平卧，双小腿下垂于床侧，检查者坐位，双腿夹住患者足部做前拉后推的检查。但这种方法有时会因患肢下垂时造成韧带被动紧张而出现假阴性。

对检查时肌肉放松不充分的患者，也可采取令患者主动收缩肌肉的方法进行测定。即患者取平卧位，屈膝90°位，检查者以手固定患者足部，令其做伸膝或屈膝运动。此时，患者因足部固定而不能形成90°伸或屈膝的实际动作，应力则必然作用于胫骨上端，(伸膝)引起向前或(屈膝)向后移动，将其与健侧对比，即可做出诊断。

(2)Lachman试验：患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移以明确ACL状况，尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。

KT-1000膝关节韧带测量尺或其他类型的检测器，是用以测量ACL失效后关节松弛程度的一种工具。当手提拉柄造成胫骨上端向前移位时，通过指示器可读出其前移之数据。如与健侧对比超过3mm时，即有诊断意义。

(3)轴移试验(pivot-shifttest，PST)：此处所谓轴移，并非用来描写某种病理情况，而是形容患膝突然错动的一种主观感觉。患者往往申诉在行动中于屈膝20°～30°时，突然出现患膝前后错动，既疼痛，又使患者感到极不安全，因此十分恐惧。而轴移试验则是通过体检使轴移现象再现的一种检查方法。其实质是胫骨外髁突然向前半脱位，股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡；而做反向运动时，又在同一伸屈位突然复位。轴移试验的方法很多，如MacIntosh试验、Jerk试验、ALRI(前外侧旋转不稳定)试验和Losee试验等。

1)MacIntosh试验：患者平卧，检查者一手置于患者膝外侧，另一手抓住足部使之内旋，膝外翻。将膝关节自0°位逐渐屈曲，当患膝脱离“扣锁”位后，胫骨外髁即开始逐渐向前半脱位，当达到屈曲±20°时，胫骨突然复位，出现错动感。

2)ALRI试验：为改良的MacIntosh试验。患者取60°斜卧位，检查侧在上，足内旋平置于床上；检查者两手分别置于膝上下，给予外翻应力。以下操作同Macintosh试验。

3)Losee试验：与前者相反。即将患膝从屈曲位逐渐伸直。当达到20°时，突然出现错动，胫骨外髁向前移位，而检查者所感到的往往是股骨外髁向后错动。继续伸膝，直至完成扣锁机理时，乃逐渐复位。如再从0°位屈膝，则又为ALRI试验。

4)Jerk试验：和MacIntosh试验基本相同。但从屈膝到伸膝，先造成脱位，然后渐复位，这又和Losee试验相同。

纵观以上各试验，其出现的错动感或为突然脱位，或为突然复位。当自屈而伸时，在20°先是脱位，然后渐复位；在完成扣锁机理时，完全复位。在由此伸直位渐屈膝，又出现逐渐脱位，而达到20°时突然复位。因此，自0°～20°运动时，无论脱位或复位都是逐渐达到的，而在屈膝20°时，无论是脱位或复位，都是突然形成的。

5)Bach试验：患者平卧，患侧屈膝及外展，小腿中立位。检查者立于患肢外侧，以双手握住小腿上方，在患肢肌肉完全放松的情况下，提起小腿使患膝屈曲30°，在施以外翻应力及轻度轴向挤压的情况下，逐渐伸膝。约在20°位突然错动，实为胫骨外髁向前半脱位，再渐返回屈膝则又突然错动，实为复位。

(4)反轴移试验及反Jerk试验

1)反轴移试验(PRST)：与PST之不同处是仅为膝外旋。当自屈而伸至±20°时，胫骨外髁突向后旋转半脱位，是为阳性。再伸直时渐复位表明后外侧失效。

2)反Jerk试验(Jerk ER)：与Jerk不同之处也是膝外旋。检查者一手置于膝后外，加以外翻应力，推胫骨向前；另一手握踝使小腿外旋，自伸而渐屈。此试验在伸直位时表现为半脱位，而在屈至30°突然复位。Jark ER(+)表示ACL损伤，后内、后外角均失效。此试验常与Lachman T、ADT、Jerk(IR)同时呈现阳性。

3.旋转试验将双侧膝关节同时置于屈膝90°位，被动内外旋，测定其两侧旋转度的差异。而后再置于45°、0°位重复检查。如有差异，则说明一侧旋转范围的改变，但并不意味存在旋转不稳定。两者可以同时并存，但并非同一概念。

从新鲜尸体实验研究获得的结果表明：单独MCL、ACL或PCL的断裂，均可造成旋转范围的增加，而单独的ACL或MCL断裂却不能引起旋转不稳定。换言之，只有在旋转轴移位的情况下才会出现旋转不稳定，而单独ACL或MCL的断裂并不造成旋转轴的移位，因此不出现旋转不稳定。

在临床上，必须仔细区别旋转范围的增加和旋转不稳定。当做ADT时，如出现有旋转现象，则应判明这种旋转是否同时伴有前移，否则便只能认为是旋转范围的改变。

(三)诊断

1.病史了解创伤的方式、外力的方向等损伤机理十分重要。在伤因与造成的不稳定、损伤部位之间往往有一定的规律。尽管有些病史不清，而且这一规律也非绝对不变的，但病史却经常可以给予一定的启示，可帮助分析判断。损伤机理大体可归为以下四点：

(1)屈曲、外展、外旋损伤：最为常见。外力多来自膝或小腿之前外侧或在身体向对侧旋转时的扭伤。最先伤及内侧韧带，然后是ACL和半月板。外展应力较强者可合并胫骨外髁骨折。ACL的断裂处多在股骨髁附着面。

(2)过伸损伤：一般认为单纯损伤所涉及的组织主要是ACL断裂，后关节囊撕裂，然后是PCL，牵拉或部分损伤。这一说法源于Kennedy的实验观察。Norwood(1977年)、Muller(1938年)皆先后对此进行过描述，认为过伸时股骨髁间窝顶部抵至ACL中部纤维，而使之断裂。我们的病历表现不同。其一是过伸损伤PCL首当其冲，可以出现PCL断裂，而ACL完整。其二是过伸损伤往往合并有内收内旋损伤，其所涉及的组织主要是PCL、LCL、Lcaps L、弓形韧带，有时为腓骨头撕脱骨折甚至腓总神经损伤。过伸应力造成的损伤究竟首先涉及ACL抑或PCL，可能和来自前方的着力点有关。如造成过伸应力的着力点在胫骨上端前方，则既有过伸，也有后移应力，PCL首当其冲的机会比较大。

(3)前后移位损伤：膝关节屈曲位受到来自前方的暴力可造成PCL的断裂，但反向暴力造成ACL断裂的情况几乎不存在。

(4)屈曲、内收、内旋损伤：多伤及LCL、ACL以及肌腱。但此类损伤少见。

从损伤组合看，ACL多合并内侧结构，很少合并外侧结构损伤，而PCL则既有单独损伤，也有合并外侧或内侧结构的损伤。PCL合并内侧结构损伤的机会很少，机理也比较复杂，其中主要是在屈曲位扭伤所致。严重者PCL与ACL同时损伤。

2.体格检查除去肿胀及压痛部位可提供诊断的线索外，更主要的仍是前述的特殊检查方式。因为其中尤其是部分损伤的临床表现很容易引起混淆。

体检会因患者紧张，疼痛、肌肉痉挛而出现假阳性，因此，除了通过其他检查加以印证外，往往需要在麻醉下进行检查，或在手术开始之前，再做一次检查。当然，检查的操作是否正确也会影响体征的充分显示，因此必须熟悉体检的要领。检查方法本身也有不尽合理之处，其显示的阳性率自然也会有差异。以ADT、LachmanT和PST三种方法比较，据报道，新鲜ACL损伤中，ADT(+)为72.4%。膝关节前向不稳定者(陈旧性)中，ADT(+)占70.43%，Lachman T(+)占80.39%，相差无几。PST则仅有50.18%为阳性。但前两种检查均有较高的假阳性率，而PST的假阳性率为0。换言之，凡PST(+)者，均肯定有ACL失效。出现这种现象的原因，显然和检查者掌握检查方法的熟练程度有关。因此，体征提供的现象必须综合分析，绝不可只依靠个别现象作出诊断。

3.影像学诊断

(1)X线平片：X线平片可显示因韧带牵拉而造成的撕脱骨折块。ACL的胫骨隆突部附着区，PCL的胫骨后髁附着区，MCL股骨内髁部的附着区，LCL的腓骨头附着区。此外，尚应注意有无合并的胫骨平台骨折。

(2)应力X线片：应力X线片十分重要，往往在体征上有所怀疑或混淆时，通过应力X线摄片，可以作出明确诊断。侧向应力片在膝关节0°位施加内外翻应力摄正位片，测量其内外侧间隙的改变。前后应力片应在屈膝90°位摄侧位片，以股骨髁后缘切线为基线进行测量。也可将下肢置于支架上，以重量悬垂进行被动应力摄片或主动收缩应力摄片。

应力X线摄片可更加精确地判断是否有不稳定以及其严重程度。从Shace一组病例三种检测方法的比较可以看出，应力X线摄片显示度更强，而KT-1000测量法差幅较小，不及应力摄片显著。

(3)膝关节造影：对内侧结构损伤可以有较好的显示，通过造影剂的渗漏可观察到关节囊韧带的破损所在，而对交叉韧带损伤则不易判断。

(4)B超检查：对交叉韧带损伤诊断的价值如何，经验不多。而对内侧结构的损伤诊断有肯定作用。B超检查是一种经济、实用、可重复、无损伤的检查手段。

(5)CT及MRI检查：对韧带损伤虽可有助于明确诊断，但价格昂贵，尤其是在具备关节镜的条件下，很少有需要再进行此项检查。

4.关节镜检查有以下情况时，关节镜检有其特殊意义。

(1)急性创伤性关节血肿：临床体检不肯定或特殊体征阴性时，关节镜有助于诊断。例如，单独的ACI断裂，急性期除关节肿胀外，其他体征往往阴性，X线片又未显示骨折，则需借助关节镜检以明确诊断。

(2)急性复合损伤：尤其涉及ACL及内侧结构时，如高度怀疑有半月板损伤，则可通过关节镜明确其损伤侧。O’Donogue损伤的三联症为MCL、ACL和内侧半月板撕裂。实际上，尚有更多的复合情况，如MCL、ACL和外侧半月板，甚至双侧半月板撕裂等。

(3)ADT和PDT分辨不清，甚至前后应力X线片也不肯定时，可通过镜检明确诊断并可同时手术。

5.手术探查

(1)手术过程中需要探查的部位：临床检查确定需手术治疗后，在手术过程中，仍需注意探查某些较隐蔽的损伤。

1)内侧结构中MCL，在胫骨的附着面是否撕裂损伤，须分清是股骨-半月板韧带，抑或胫骨-半月板韧带断裂，以及内侧半月板和它的关系。

2)ACL及FCL中，滑膜下的损伤，往往需要切开附于其上的滑膜才能发现。在股骨髁的附着部有时也需将滑膜切开探查。PCL偏后部的损伤不易发现，可自前方用探针钩牵拉测试，必要时从后内或后外切开探查。慢性病例也常需依靠检查其张力来做出推断。

3)外侧结构中，除LCL外，对腘肌腱的股骨外髁附着点、弓形韧带都应探查。

4)半月板：韧带损伤合并半月板撕裂的机会颇不少见，不仅应判明有无损伤以及何侧，而且要查明损伤的具体情况，以决定如何处理。应尽量手术处理。无论是关节镜检或手术探查，在麻醉充分后，均应注意重复体检，记录在案，以取得印证或便于术后分析。往往在麻醉下重复体检可使假阴性率大为降低。

5)晚期不稳定的临床表现和早期者不尽相同，体征和创伤解剖之间的关系有些尚不甚明了。其中一个重要原因是：陈旧损伤，特别是牵拉松弛者，其创伤解剖在术中不易判断清楚。如在术中发现原怀疑有损伤的韧带(主要是交叉韧带)完整无缺时，则应以探针钩牵拉测试。测试时必须十分注意膝关节保持在正常位，否则将产生误解。例如，PCL松弛时，如在屈膝90°，胫骨上端已后沉至半脱位的位置上，以探钩牵拉测试，则会误认为PCL的张力是正常的。

(2)对韧带损伤产生不同见解的原因：不同学者之间，临床医师之间，有时在同样病例的体征和手术探查中，会做出不同的解释和结论(无论是新鲜或陈旧的)，乃至对各种韧带损伤所引起的不稳定存在若干不同的见解，其原因可能是：①手术探查不彻底，特别是对外表完整的交叉韧带未切开滑膜检查；②对部分损伤认识不足或探查不细致，完整的一束掩蔽了损伤的一束；③经慢性牵拉松弛的韧带，或急性损伤时有牵拉变形而未断裂的韧带，外表完整，但张力不同，未经探钩牵拉测试误认为正常；④交叉韧带损伤，在未矫正前后移位的情况下进行探钩牵拉测试，得出错误印象；⑤未和健侧对比如ACL生理性松弛，当发生MCL损伤时，体征也可表现出中立及外旋位ADT(+)，以及Abd ST于0°位(+)，但ACL并无损伤。

凡此种种，也是在某些病例中，手术前后诊断不一致甚至矛盾的一种常见原因。此外，体检不准确以及对规律认识不足或不正确是另外一方面的原因。

6.并发损伤

(1)半月扳损伤：半月板损伤最为常见，其原因主要是半月板与交叉韧带形成一完整的“8”字结构以共同维持膝关节的稳定。即使在急性损伤中并未涉及半月板，日后也更易于继发。反之，当半月板损伤后，交叉韧带损伤的机会也会增多。与内侧结构及ACL并发的内侧半月板损伤较多见，但此种损伤组合绝非固定，前已论及。

(2)骨折：交叉韧带附着区的撕脱骨折。由于以内、外翻为主的应力造成的韧带损伤，其相应的胫骨平台骨折也时有漏诊者。如内翻应力导致的PCL加外侧结构损伤，既有胫骨内髁骨折，也有腓骨头撕脱骨折的可能。但更易发生漏诊者则是同一肢体的骨干骨折。

(3)神经血管损伤：后外侧损伤多为过伸加膝内旋所造成，有可能造成腓总神经牵拉伤。而伴有胭血管损伤者也仅在以PCL断裂为主的损伤中可见到。为此，对PCL急性断裂者当予以注意。