胸廓出口综合征

胸廓出口综合征是指胸廓出口区臂丛神经及锁骨下动静脉受压引起的一系列复杂的临床症候群。又称臂丛神经卡压综合征。

(一)解剖特点

臂丛神经根出椎间孔后，进入前斜角肌、中斜角肌及第1肋骨上缘形成的三角，位于锁骨下动脉上缘。锁骨下动脉始于胸骨上中部，经斜角肌三角前斜角肌后缘及动脉弓跨过第1肋骨。锁骨下静脉经前斜角肌前部，于胸锁乳突肌下跨过第1肋骨。可引起卡压的因素包括第1肋骨、C横突、颈肋及各种纤维束带和肿瘤。

(二)病因

1.颈肋 第7颈椎长出异常的肋骨，出现率约0.5%～1%，男女比例约为0.5∶1。可分为部分颈肋和完全颈肋。也可表现为第七颈椎横突过长，颈肋常和第1肋骨融合或游离端和第1肋骨间形成异常纤维带连接，造成臂丛神经、锁骨下动静脉的卡压。

2.肌肉结构异常 前中斜角肌异常如两斜角肌止点重叠、前中斜角肌的完全融合、斜角肌三角尖部肌肉交错、小斜角肌的出现等均可造成间隙狭窄引起卡压。颈肋和第1肋骨的融合或二者间的异常纤维带引起前斜角肌痉挛、肥厚也造成神经血管卡压。

3.肋锁间隙变窄 锁骨、第1肋骨及锁骨下肌等结构的先天或后天异常造成肋锁间隙变窄引起压迫。如先天性翼状肩胛骨畸形、锁骨下肌肥厚、肋锁韧带增厚、肋骨骨折畸形愈合，骨痂形成等。

4.肿瘤 胸廓出口处血管瘤、神经施万瘤等。

(三)发病机理

胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。

(四)病理改变

神经受压损伤常为假炎性肿胀样改变，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及内膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏(Raynaud)现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。

(五)临床表现

胸廓出口综合征可分为上干型、下干型及混合型，其中下干(CT)受压约占85%～90%，因此，疼痛沿CT支配区分布。麻木以尺神经支配区为主。

1.常见症状 上肢疼痛、麻木、肌力减退，疼痛常为钝痛，有时挥动上肢症状可缓解。

2.体征

(1)尺神经受压主要表现：为手部麻病不适，以尺侧为重。手尺侧及前臂内侧皮肤感觉减退或消失，亦可见皮肤过敏现象，手内肌萎缩，以第一背侧骨间肌最为明显。手指内收、外展动作受限。

(2)臂丛下干神经纤维参与正中神经内侧束，主要支配屈腕肌、屈拇肌、大鱼际肌群及第1、2蚓状肌，下干受压，手部精细活动丧失。

(3)交感神经表现：前臂怕冷、苍白、紫红等，情绪不稳，症状加重。

(六)检查

首先确定神经受压多发生在尺神经分布区。动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失，锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张，远端浮肿及发绀。下列检查方法对确诊有一定帮助。

1.上肢外展试验 上肢外展90°、135°和180°，手外旋，颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa(15mmHg)，锁骨下动脉区听到收缩期杂音。

2.Adson或斜角肌试验 在扪及桡动脉搏动下进行监测。患者深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。

3.尺神经传导速度测定 分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征患者胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。

4.多普勒超声检查和光电流量计检测 作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。

5.选择性血管造影 用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成，以明确病变性质和排除其他血管病变。

(七)诊断

1.症状与体征 前臂内侧皮神经支配的前臂内侧皮肤刺痛觉减退是诊断胸廓出口综合征的重要特异性检查方法。一般当患者手尺侧麻木不适及手内在肌萎缩，精细动作受限，同时伴有前臂内侧皮肤感觉异常，就应高度考虑臂丛神经血管卡压。

2.特殊检查

(1)斜角肌挤压实验：患者坐位，双手放膝上，头转向患侧，尽量抬高下颌，深吸气并屏气，如桡动脉搏动减弱或消失，上肢苍白、麻木感加重，则为阳性。

(2)肋锁挤压实验：患者坐位，双肩关节尽量向后向下，如出现桡动脉搏动减弱或消失，或伴手指麻木感，则为阳性。

(3)上肢外展、外旋实验：双上肢外展90°并外旋，令患者双手做快速伸屈动作，正常可持续1分钟以上，而患者极易疲劳，患肢自远端向近端出现疼痛，无力。

(4)过度外展实验：患者坐位，上肢外展大于90°，颈过伸，头转向健侧，检查桡动脉搏动是否减弱或消失。

(5)锁骨上叩击实验：叩击或压迫锁骨上窝，可出现手指或肩部麻木及其他临床症状的出现。

3.X线检查 主要明确是否存在第1、2肋骨异常及颈肋。

4.电生理检查。

(八)鉴别诊断

1.颈椎病。

(1)颈椎病多见于40岁以上，本病多见于40岁以下女性。

(2)颈椎病疼痛多以颈肩部为主，本病多以手部为主。

(3)颈椎病少有大小鱼际肌萎缩，没有血管受压体征。

(4)X线片可以确诊。

2.脊髓空洞症。

(1)本病20～30岁男性多见。

(2)感觉障碍呈分离现象，感觉消失，触觉存在。

(3)上肢有萎缩性麻痹，下肢可有痉挛性麻痹，常伴霍纳综合征。

(4)可有面部分离性感觉障碍。

3.运动神经元疾病。

(1)男女比例约2∶1，50～70岁多见。

(2)肌萎缩进行性加重，伴有反射消失或亢进。

(3)不伴有感觉障碍症状与体征。

(4)无血管受压症状。

4.肘管及腕尺管综合征。

(1)前臂内侧无感觉障碍。

(2)无血管受压症状。

(3)电生理检查：尺神经传导减慢部位完全不同。