肩袖损伤

肩部有内外两层肌肉，外侧为三角肌，内侧为冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成的肩袖，其中冈上肌是主要的。肩胛下肌止于肱骨小结节，其余三肌自前至后抵止于大结节上。它们总的作用是使肩关节内旋和外旋，因此肩袖又称旋转袖。在上肢抬举时，尚有稳定肱骨头的作用。创伤后肩袖可以完全或部分撕裂。

(一)流行病学

好发于长期从事需用臂力工作的人员，多见于中年以上腱袖变性者。年轻者常为严重损伤引起，以体力劳动者多见。男女之比约为10∶1，除了严重急性创伤发病者，大多数患者都无法回忆起与肩部疾病发生有关的创伤史。

(二)病因

肩袖撕裂并非单一病因所至，病因可能包括创伤、肩袖撞击或组织退行性变。尸体解剖证实，尸检中至少25%的肩关节有肩袖撕裂或退行性变，本病常发生在40岁以后，因而退变是一种常见的诱发因素。

(三)生理病理

肩袖撕裂从程度上讲，可分为部分撕裂和完全撕裂。部分撕裂通常位于冈上肌靠近其止点的关节面一侧，并可累及冈下肌，不易察觉和确定损伤范围，需经关节造影或关节镜检查才能确诊；完全撕裂指全层撕裂，关节腔和肩峰下滑囊相通。全层撕裂轻者仅1cm长，重者则肩袖与肱骨头广泛分离。

肩袖撕裂可分为横形、垂直形、撕裂伴回缩、巨大撕裂以及涉及二头肌区的前份撕裂等五型。撕裂部位按发生频率次序排列，先后为：单纯冈上肌腱、冈上肌加冈下肌、冈上肌与肩胛下之间、冈上、冈下和小圆肌腱完全性撕裂。裂口以“L”形最常见，横向裂口通过冈上肌腱，垂直裂口前方在冈上肌与肩胛下肌腱之间，后方则在冈上、冈下肌间。

(四)临床表现

1.症状 急性损伤者肩顶部突发剧痛，有撕裂或折断感，疼痛维持数日，以后逐渐减轻。急性症状消退后(一般4～7日)，疼痛扩展至三角肌止点区域，由于将上臂外展过肩会产生疼痛，患者往往将上臂垂于体侧。大多数患者表现为隐匿性进行性肩关节疼痛和无力，常放散至三角肌止点区域，夜间疼痛加重。肩关节因疼痛可导致主、被动活动相继受限。

2.临床体征

(1)触痛：急性期撕裂处可及触痛，过后，该处压痛仍可触及。冈上肌受累时，压痛在大结节顶部。冈下肌受累，压痛在大结节顶部的外侧。裂口影响二头肌腱时，触痛即在结节间沟处。肩胛下肌腱撕裂时触痛在前下方。

(2)弹响：患者在上举及旋转上臂时可感到有响声。将手放在患者身上，令其上举及旋转能感觉到弹响，被动活动时弹响可以加重。

(3)肌萎缩：急性期2～3周后即可出现冈上、冈下肌萎缩，尤以冈下肌为明显。时间愈长程度愈重，长久者小圆肌和斜方肌也可明显萎缩。三角肌因萎缩而扁平，但不如冈下、冈上肌显著。

(4)隆起及凹陷：撕裂严重时常有隆起或沟状凹陷。隆起者是大结节骨突，仍有部分肌腱袖止点连着。凹陷则是肩袖撕裂后留下的缺损。伸直位时隆起在肩峰缘正前方，外展时上述隆起或凹陷通过喙肩弓而引起弹响。

(5)肩肱关节功能障碍：撕裂严重时患者不能外展上臂，而由耸肩替代。

(6)损伤轻微者，外展上臂时撕裂部分挤入喙肩韧带下方而致疼痛，即所谓肩痛弧综合征阳性：患者在立位接受检查，固定肩胛下角令外展患肢，正常时可无疼痛地自0°上举至160°，肩峰下有病变时，外展至45°出现痛楚，80°～120°间疼痛最重，此时大结节与肩峰距离最近，超过120°后疼痛减轻，160°时无疼痛。上臂放下时，同样于该范围出现疼痛。除肩袖撕裂外，冈上肌腱钙化、炎症、肩峰下滑囊炎等，也可出现肩痛弧综合征。

(7)抬臂力量减弱，虽然患者可以自由外展上臂，但只要轻施阻力，外展或前屈就有困难。病程长久者，臂部旋转或上抬活动减退甚至消失。

(五)诊断标准

患者常有明确的肩部创伤史，结合上述临床症状和体征，可初步考虑肩袖损伤。依靠影像学检查可进一步明确诊断。病程较长者X线检查大结节顶部可有骨刺形成，表面皮质不规则，整个大结节有散在囊性区和骨坏死，皮质下骨侵蚀，甚至有解剖颈形成沟状影。肩袖和肩峰下滑囊有时可见钙化物沉积，肱骨头和肩峰的间距变小，小于5mm。肩关节造影有助于诊断。完全性撕裂时，造影显示关节腔与肩峰下滑囊相通。部分撕裂时，关节面滑膜侧的损伤可由造影显示，但不能显示滑囊侧的损伤。肩关节MRI检查，冠状位T加权像可以理想地显示大多数肩袖的病理状况。与所有的其他部位的肌腱的情况一样，在正常情况下冈上肌、冈下肌、小圆肌在所有的脉冲序列上均保持低信号。肩袖撕裂在T加权图像上表现为信号增高，表示在肌腱内有液体存在。此种信号可横越整个肌腱，提示为肌腱全层断裂。另一方面，在部分断裂中，沿着关节面，滑液囊或二者表面仍可看见连续的肩袖纤维。在肩峰下一三角肌下滑液囊内可发现液体。在大范围或慢性撕裂伤的患者中，肩袖可以明显萎缩，以致无法辨别。在盂肱关节与肩峰下滑液囊之间可出现滑液自由交通，肱骨头可向上方移位。

肩关节镜作为诊断肩关节疾病的一种先进方法，可进一步明确诊断肩袖撕裂性损伤。镜下可见被撕裂的组织块，如系全层撕裂可通过破损处直接看到肩峰下滑囊的滑膜层，且常伴有肱二头肌腱断裂、移位等其他病理变化。浅层破裂一般仅2～3mm深，多见于仅附于肱骨头的冈上肌腱区域。至于肩袖上方的浅层破裂，可经肩峰下滑囊观察。新鲜损伤有反应性滑膜炎病理变化，损伤的肩袖呈急性出血性变化。陈旧损伤的创缘光滑，呈纤维性变，损伤的腱性组织可脱垂于关节腔内，产生绞锁或弹响症状。

(六)鉴别诊断

肩袖撕裂临床上常需与肱二头肌腱鞘炎、肱二头肌肌腱断裂、肱二头肌肌腱半脱位和脱位、肩峰下滑囊炎和冈上肌腱钙化相区别。

1.肱二头肌腱鞘炎 病变的腱鞘充血、水肿、增厚、纤维化，鞘管内肌腱粘连。临床表现为肩前部，特别是肱骨结节间沟处，肩关节活动受限，Yergarson征阳性，即抗阻力屈肘旋后时，肩关节前内侧疼痛，但阴性并不能表明无损伤。X线片检查可以发现结节间沟变窄、边缘骨赘形成。

2.肱二头肌肌腱半脱位和脱位 系肱骨横韧带撕裂或结节间沟变浅所致。急性创伤引发者，肩部肿胀疼痛明显，屈肘位旋转上臂时可发出弹响，系肌腱在肩关节外旋时滑出，内旋时滑回所引发。检查时可于屈肘90°位旋转上臂，于肱二头肌肌腱最上端触摸，可及肌腱在间沟内滑动，并诱发疼痛。X线片检查结节间沟变浅。

3.肱二头肌长头腱断裂 较少见，急性断裂是由直接和间接暴力引起，慢性断裂是由于在解剖结构磨损和退变的基础上，由外界暴力诱发。肱二头肌长头腱断裂，急性断裂损伤常可听到断裂响声，肩部前侧剧痛，结节间沟处可触及压痛点。不完全断裂者可触及裂隙，完全断裂者可于上臂内侧下1/3触及隆起的肌腹肿块，屈肘无力。MRI和肩关节镜可进一步明确诊断。

4.肩峰下滑囊炎 急性发病者，肩部广泛疼痛，肩关节活动受限，活动时疼痛加重。肩关节前方可触及压痛及肿胀的滑囊，X线片显示阴性。慢性起病者，疼痛多不明显，痛点多位于三角肌止点，肩关节外展内旋时疼痛加重，肱骨大结节处可触及压痛点。MRI可进一步明确诊断。

5.冈上肌腱钙化 钙化多见于冈上肌腱。本病易发于40～50岁，以从事轻工作者为主，少数见于严重创伤者，一般与感染无关，病变尤易发于肩峰下临近肌腱近端无血管区。临床多表现为肩部酸痛，伤臂内旋、抬高时伴疼痛，肩关节活动受限，上臂只能在无痛范围内活动，压痛位于炎症的滑囊及肌腱在三角肌止点处，有时旋转肱骨可以感觉到大结节近端触痛的小肿块。内、外旋位X线片可以很好地显示钙化物，MRI和肩关节镜可进一步明确诊断。