结核性脊柱后凸畸形

(一)流行病学

全球结核病发病率呈逐年上升的趋势。全世界现有结核病患者2000万，每年新增800万～1000万，每年因结核病死亡人数约300万。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病例数居世界第二位。骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中的一半累及脊柱，由于其致残率高，对患者的生活质量影响大，治疗颇为棘手。

(二)病因

椎体破坏消失或椎体受压塌陷均可造成后凸畸形。胸椎因有生理后凸弧度，故胸椎结核后凸多比较明显。颈椎和腰椎因有生理前凸，故后凸不明显。

(三)生理病理

导致脊柱结核最主要的感染源是肺和泌尿生殖系统结核，感染途径大多经血液传播。脊柱结核可分为中心型、边缘型、周围型，而以中心型较多见。椎体中心型病变也常有死骨形成，死骨吸收后形成空洞。所谓滑膜下型病变多数系被椎旁脓肿腐蚀的继发病变，少数属于椎体的边缘型病变。

大多数(约90%)病例的椎体病变只有一处，少数(约10%)的椎体病灶在两处或两处以上，每处病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开，因此也叫跳跃型病变。

椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧的骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。该脓肿可出现在椎体前方、侧方或后方，视骨病灶位置而定。位于颈椎或胸椎椎体后方的局限性脓肿可压迫脊髓造成截瘫。脓液继续增加时其出路有两条：或者继续剥离病椎和相邻椎体的骨膜，形成一个广泛的椎旁脓肿；或者突破椎体骨膜，沿组织间隙向远方流注，形成流注脓肿。最后，脓肿可向体外穿破，形成窦道，或向咽腔，食管、胸腔、肺、支气管、腹腔或肠管穿破，形成内瘘。脓肿穿破后，骨病灶即将发生混合感染。胸椎和骶椎容易形成椎旁脓肿，颈椎和腰椎容易形成流注脓肿。

中心型椎体结核受压后可发生病理的压缩骨折，两侧椎弓同时都被破坏后可发生病理性脱位。

椎体病变的扩展，一般通过直接蔓延和脓肿腐蚀两条途径。直接蔓延系病变由原病灶沿脊柱长轴向上下扩展，通过椎间盘而侵犯邻近椎体。如此蔓延下去，最多可累及10余个椎体。脓肿腐蚀可使多数浸泡在椎旁脓肿之中的椎体发生表浅的或比较深入的腐蚀病灶。

(四)检查

胸椎结核患者应检查脊柱两侧，上胸椎患者还应检查两侧锁骨上窝，下胸椎患者还应检查两侧腹后壁和髂凹。腰椎和腰骶椎结核患者应检查两侧腹后壁、髂凹、股三角和臀部。骶尾椎结按患者应作肛管指检。

有截瘫现象的应检查肢体的自主运动能力，肌张力、感觉消失程度和平面、括约肌障碍的程度、反射的改变等。

X线片可见生理弧度改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失；颈椎可见咽后或食管后脓肿，胸椎可见球形、梭形或烟筒形椎旁脓肿，腰椎可见腰大肌膨隆。椎弓结核可见椎弓模糊和破坏。

(五)临床表现

患者常有低热、脉快、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身反应。多发活动性病变的患者体温常高于38℃。

局部疼痛多为轻微钝痛，休息时轻，劳累时重，咳嗽、喷嚏或持重物时加重。胸腰椎结核患者常诉说腰骶部疼痛，如不仔细检查，可能漏诊。因病变部位不同，患者姿态也异，颈椎结核患者常表现为头前倾，斜颈或颈短畸形，患者喜用双手托住下颌部。胸腰段、腰椎或腰骶段结核患者站立或走路时，尽量将头和躯干后伸，坐时常用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。患者从地上拾物时尽量屈膝和髋，避免弯腰，称为拾物试验阳性。

后凸畸形明显的一望而知，较轻的后凸畸形可用手沿棘突自上向下顺序触摸，即可发现。

由于病椎周围肌群的保护性痉挛，受累部脊柱活动受限。在活动度较大的颈椎和腰椎受限很明显，在活动度较小的胸椎须仔细检查，才能发现。因椎体病变距棘突较远，故脊柱后方多无明显压痛和叩击痛，局部一般也看不到肿胀。

神经功能障碍是结核性脊柱后凸畸形的主要临床表现之一，如下肢无力、截瘫等。

(六)诊断标准

依靠结核病史和既往临床症状及体征。X线表现常见椎体中有空洞或死骨，椎体边缘破坏，椎体压缩变形，椎间隙变窄或消失，CT显示病椎可有或无死骨。MRI检查可见脊髓受压征象。

(七)诊断鉴别诊断

结核性脊柱后凸畸形需与强直性脊柱炎、先天性脊柱畸形和脊柱肿瘤作鉴别。