成人脊柱侧凸
成人脊柱侧凸(adult scoliosis)是指20岁以上患者在冠状面上存在Cobb角大于10°的脊柱畸形。
(一)分类
成人脊柱侧凸可分两类。
一类是进入成年期的青少年脊柱侧凸，即畸形发生于骨骺发育成熟之前，以后畸形持续存在，并在成年后加重，出现与青少年脊柱侧凸不同的解剖形态学改变，包括四种基本类型：①特发性脊柱侧凸，最常见；②先天性脊柱侧凸，常伴有僵硬和后凸畸形；③麻痹性脊柱侧凸；④肌源性脊柱侧凸。
另一类是成年后发生的脊柱侧凸，又称退变性脊柱侧凸。前者是目前临床最常见的成人脊柱侧凸。青少年脊柱侧凸常常没有症状，而成年患者常主诉腰背部疼痛，其发生率为60%～80%。疼痛的原因尚不清楚，可能为多种因素的综合作用，包括椎旁肌痉挛、疲劳、躯干失衡、椎间盘和小关节的退变等。确定疼痛的来源对手术策略的制定非常重要。
(二)临床表现
轻度脊柱侧凸外观上可出现胸腰背部不对称，两侧肩胛骨不等高；严重者可导致胸廓旋转畸形、上身倾斜、胸廓下沉、躯干缩短、步态异常等。甚至出现肺功能障碍。成人先天性侧凸患者的肺功能障碍较特发性脊柱侧凸多见，其主要原因是前者肺组织发育受到了限制。严重的脊柱侧凸畸形可导致限制性通气障碍和肺换气功能障碍，但是尚无证据表明原本肺功能正常、无吸烟史的成人脊柱侧凸患者，会随着畸形进展而出现进行性肺功能恶化。肺功能的损害程度与脊柱侧凸度数(Cobb角)的大小呈正比。Cobb角60°～70°的脊柱侧凸可引起肺功能不同程度减退，如Cobb＞100°常发生严重肺功能障碍。不同节段的脊柱侧凸对肺功能影响的程度不一。胸段和胸腰段可直接造成胸廓的畸形，对肺功能的影响明显；腰段脊柱侧凸则对肺功能的改变较小(但也有学者发现，当腰段脊柱侧凸伴有后凸畸形时，亦可产生明显的肺功能异常)。脊柱侧凸累及椎体的多少也直接影响到肺功能。体格检查时嘱患者充分暴露上身，仅穿短裤，以便观察其健康状况和步态及躯干。站立位下测量双肩是否水平，以及臀部裂缝至经C重垂线的距离，观察胸椎是否有生理后凸的减小或前凸。胸廓畸形为脊柱侧凸伴随的常见畸形，移向背侧的凸侧肋骨造成特征性的“剃刀背”畸形。脊柱侧凸发生越早、越严重，胸廓的畸形也就越重。让患者前屈时，可明显观察到胸廓的旋转畸形和肩胛骨的不等高。值得注意的是，成年人由于肥胖或肌肉丰满，可能掩盖胸廓畸形。另外应进行完整的神经系统检查，注意沿着背部中线皮肤部位是否有色素病变、皮下肿块、脂肪瘤、血管瘤、黑痣、局部皮肤凹陷和毛发等，这些体征常强烈提示存在脊柱脊髓的发育性畸形；同时应仔细检查腹壁反射和两下肢的肌力、感觉、反射和可能存在的病理反射或局部肌群麻痹。如发现脊柱左胸弯，应高度警惕伴有脊髓空洞症的可能性，而轻度爪样足趾预示可能有脊髓栓系综合征。另外，临床上应区分脊髓损害与神经根损害，前者一般表现为上运动神经元损害的特征，损害平面下感觉减退或消失、肌力减弱、大小便障碍、肌张力增高、腱反射亢进和可引出病理反射；后者则表现为神经根支配区的感觉减退或消失、肌力减弱、肌张力降低、腱反射减退或消失和病理反射不能引出。
(三)诊断
首先询问患者是否有脊柱侧凸进展的家族史，同时重视脊柱侧凸的既往进展情况，详细了解患者背部剃刀背畸形的发展、身高和腰部外形的变化。当然，如能获得患者既往的一系列脊柱X线片资料，则更有价值。除以上体格检查外，辅助检查X线片是诊断脊柱侧凸的主要手段，可以确定畸形的类型、病因、部位、严重度和柔软性。要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片，并包括两侧髂嵴，以反映畸形的真实情况和躯干的平衡状态。对于腰椎畸形或下腰痛者，还应摄仰卧位的腰椎正侧位X线点片，能显示一些改变细节，如关节突增大或半脱位、椎间隙狭窄或硬化或细微的先天性发育异常等。左右侧屈片可用来判断脊柱侧凸的柔韧性，但这并不代表手术可以获得的矫正度。牵引状态下摄片对于判断牵伸矫正力是否会造成失代偿是有价值的。对伴有后凸畸形者，矢状面的过伸位片可对后凸畸形的柔韧度提供参考；同样，过屈位片可以对前凸畸形的柔韧性作出判定。成人脊柱侧凸影像学上具有以下特点：冠状面上有旋转半脱位，常发生于L水平，其次是L水平，常见于上腰段和下腰段两处弯曲处，移行的节段常在L，而T～L或L～S处的旋转半脱位较少见。矢状面常呈腰椎生理前凸消失，X线侧位片可见C重力线位于骶腰椎间隙的前方，常有交界性后凸，有时合并退变性滑脱。肺功能检查包括肺总量、肺活量、第1秒肺活量和残气量，肺活量用预测正常值的百分比来表示。脊柱侧凸的肺总量和肺活量减少，并与侧凸严重程度相关，而残气量是正常的，除非到晚期。严重侧凸的患者术前应做动脉血气分。CT和MRI在评价根性疼痛、腰椎管狭窄程度方面很有价值。CT可用于对伴严重旋转畸形的椎管连续性情况进行评估。MRI还可指导脊柱融合水平的选择，椎间盘无退变节段应尽可能保留在融合区之外。脊髓造影检查可用来发现各个部位有无真性或可能的压迫，这些发现对于畸形部位使用矫正力的大小是十分重要的。