手部结核性感染

结核患者中10%～15%为肺外结核，其中10%是骨与关节结核。骨与关节结核中几乎一半是脊柱结核，其次是髋关节和膝关节结核。手部骨与关节结核相对较少。从发病年龄来看，手部骨与关节结核好发于10岁以下儿童和青年人，滑膜结核多见于中年人的手部屈肌腱和滑囊。

骨与关节结核最常见的致病菌为结核分支杆菌，牛型结核杆菌已属罕见，异型分支杆菌更是罕见。

手部骨与关节结核与全身其他骨、关节结核一样，均继发于体内其他系统的结核病灶，如呼吸系统、消化系统、淋巴结等部位的结核，其中约95%继发于肺结核。结核杆菌侵入呼吸系统或消化系统形成病灶后若患者抵抗力低下，结核杆菌数量多且毒性大时，则可发生结核性菌血症。通过原发病灶进入血液的结核杆菌形成大量的细菌栓子。这些菌栓可经血液循环播散到全身各组织包括骨与关节。当然，进入血液的菌栓绝大多数被机体的防御机理所消灭，只有少数未被消灭的结核杆菌在有利条件下开始繁殖，形成一些微小病灶。若机体抵抗力强，微小病灶中的结核杆菌亦被消灭，破坏的织织不留痕迹得到修复而痊愈；当机体抵抗力较弱时，微小病灶可迅速扩大，并出现全身毒血症及局部症状；当机体抵抗力与结核杆菌处于相持状态时，病灶中残存有活力的结核杆菌，但病灶被纤维组织包裹，病变呈静止状态，在某些诱因如过度疲劳、营养不良或其他严重疾病侵袭等因素作用下，潜伏的结核杆菌迅速繁殖，纤维结缔组织包膜被突破，原病灶得以扩大或侵入其他部位，形成新病灶。骨与关节结核病灶的形成，除与结核杆菌的数量、毒力及机体抵抗力有关外，还与局部的解剖生理特性有密切的关系。一般说来，病灶易发于血液循环差、劳损多、生长活跃的松质骨。

(一)指骨与掌骨结核

指骨与掌骨结核多见于10岁以下儿童，成年人和老年人少见。病灶常呈多发性。易发部位依次为掌骨、近节指骨和中节指骨，远节指骨少有病灶。掌骨结核中又以第1、2、3掌骨最多，相对来说，掌、指骨结核比长管骨干结核多。其原因可能是掌、指骨周围肌肉较少，缺乏肌肉的保护作用；此外，掌、指骨位于肢体的远端，滋养血管较细，血流速度缓慢，结核菌栓子易在局部滞留。

1.病理 本病的病理变化与皮质骨结核相似，以增生型为主，新生骨较多，骨皮质增厚；溶骨性破坏次之，表现为骨皮质膨胀变薄，骨髓腔扩大，骨干梭形肿大，呈现出掌、指骨结核特征性变化——骨气臌(spina ventosa)。位于掌、指骨两端的结核，多为松质骨结核，可有死骨形成。掌、指骨结核的寒性脓疡常可穿破皮肤，形成溃疡或窦道。除此而外，临床上还可见到掌、指骨多发性囊肿样变化及窦道孔，称为多发性囊肿性骨结核。

2.临床表现 掌指骨结核的临床表现一般无明显的全身症状。早期局部症状比较轻微。晚期病变部位肿胀，掌、指骨增粗，可有压痛；若脓肿溃破进入皮下，皮肤也可发红、发暗，如皮肤破溃，则形成瘘管。

3.检查 X线片可见掌、指骨干有骨膜新骨形成，或呈典型的骨气臌状，也可见死骨。老年人新骨形成不明显，常可出现病理性骨折。

4.诊断 临床上根据病史、临床症状、体征与X线所见，可作出掌、指骨结核的诊断。

5.鉴别诊断 应与化脓性骨髓炎、内生软骨瘤、纤维异样增生症、指骨骨髓坏死等区别。

(二)腕关节结核

腕关节结核在上肢关节中居第三位，占全身骨关节结核患者的0.43/100。多见于成人。与其他肢体关节一样，患者同时多并有其他部位的结核病灶。

1.病理 腕关节结构复杂，它连接前臂和手腕关节，近端为桡、尺骨下端和三角软骨，中间为8块腕骨、远端为掌骨基底。腕关节的特点是关节面多，血运不佳，结核杆菌感染病灶不易吸收，单凭全身应用抗结核药物难以奏效，往往需要手术治疗。且脓肿易溃破形成窦道，通过窦道使腕关节发生继发感染，加重病变。

2.临床特点 腕关节结核初起时疼痛较轻，后渐进加重。当由单纯骨结核发展为全关节结核时，疼痛就很明显。单纯骨结核的压痛仅限于病变部位，而单纯滑膜结核和全关节结核则围绕全关节周围均有压痛。肿胀是腕关节结核的另一特点，因为腕关节周围组织很少，肿胀很易被发现，尤其在腕背更明显。由于疼痛，患者不愿活动，腕关节失用，前臂及手的内在肌很快发生萎缩。腕部肿胀往往呈梭形。

全腕关节结核腕关节破坏严重者则会出现明显的功能障碍及畸形，如前臂旋前、腕下垂、尺偏和桡偏畸形等。脓肿和窦道也是腕关节结核常见的临床表现之一。

3.检查

(1)X线摄片：X线片早期可显示骨质疏松，病灶处骨质有透亮区，可见死骨，病变累及关节时，间隙由狭窄到消失，病变严重者，骨与关节显示广泛破坏，死骨吸收则出现空洞。晚期可见多个腕骨尺，桡下端和掌骨关节面广泛破坏。腕关节出现畸形。

(2)实验室检查：①ESR可增快，ESR还可以作为判定治疗是否有效的一项重要指标；②抗结核杆菌抗体检查常阳性；③OT试验或PPD试验阳性。

4.诊断 根据上述临床表现及X线所见，诊断腕关节结核并不困难。

5.鉴别诊断 早期病变特别是单纯滑膜结核，很难与单发类风湿腕关节炎相区别。

(三)腱鞘滑膜结核

1.病因 腱鞘滑膜结核多为继发性，其来源有三种情况：第一种为继发于邻近骨与关节结核，如肩关节结核可蔓延至结节间沟，引起肱二头肌长头腱鞘结核；腕关节结核也可穿破邻近腱鞘引起腱鞘结核；第二种来源为血源性的，多见于腕部，其次为手指；第三种为局部直接植入结核杆菌所致，见于从事动物皮毛、制革等，存在与结核接触可能性的患者。

2.病理 腱鞘滑膜结核与关节滑膜结核相似，受累滑膜首先因充血呈现紫红色或黄褐色，并有水肿、炎性细胞浸润，渗出液增加。以后，腱鞘内出现稀薄脓液，不透明。结核结节、脱落的绒毛或组织碎片可在脓液内形成游离体，表面被覆有纤维素，这些纤维素块因肌腱滑动等塑形作用可变成许多大小不等的白色米粒样或瓜子样物体，称“米粒体”。随着结核病变的进展，滑膜逐渐变厚，出现结核性肉芽及坏死组织，脓液渐转黏稠，形成冷脓疡。在结核性滑膜炎的早期、病变往往仅限于腱鞘内膜及肌腱外膜，很少累及肌腱本身。但如病灶持续存在并进一步发展，病变可沿腱外膜波及腱内膜，使腱内膜充血、变厚，肉芽组织沿腱纤维长轴侵入，渐将腱束与腱纤维分开，肌腱变粗、变脆，失去光泽，呈灰黄色，在磨损及外力作用下可发生断裂。这种断裂最多见于小指指浅屈肌腱。腱鞘内脓液渐渐增多，压力增大，可穿破腱鞘，在皮下形成脓肿，破溃后形成窦道。腱鞘穿破后，脓液还可流入掌中间隙、鱼际间隙、前臂掌侧间隙。

3.临床特点 该病多见于中年人。受结核杆菌感染的腱鞘滑膜的易发部位，最多为腕关节尺侧囊，其次为桡侧囊，局限于示、中、环指指屈肌腱滑膜鞘的也不少见。此外，临床上还常见腕背指伸肌腱滑膜鞘结核。

腱鞘滑膜结核起病缓慢，全身症状轻或无症状。一般主诉握力渐进减小，局部轻度肿胀、疼痛，运动受限。如腕管内压力过大，还可出现正中神经压迫症状。

病变的部位和范围一般与肌腱滑膜鞘的解剖结构是一致的。如病变起始于示、中、环指屈肌腱鞘，病灶多仅限于患指。若病灶始于拇指、小指的腱鞘或尺、桡侧滑囊，则病变很快波及整个拇指腱鞘与桡侧滑囊，或小指腱鞘及尺侧滑囊，或桡、尺侧滑囊相通形成“V”形结核性滑膜炎。

桡、尺侧滑囊结核，可在手掌内及前臂远端形成葫芦形肿胀，按压时，囊内容物有流动感并可闻及流动声。腱鞘结核肌腱活动时可闻及“握雪音”。

4.诊断 根据病史、症状和体征，诊断本病一般不困难。鞘内穿刺液培养和活检可明确诊断。

5.鉴别诊断 本病在临床上应注意与腱鞘囊肿、类风湿性腱鞘滑膜炎、腱鞘滑膜瘤、黄色瘤及化脓性腱鞘炎等区别。