肩关节结核

尽管现在人们对结核不是很重视了，但在世界范围内，导致死亡的感染性疾病中结核仍占首位。每年约有300万人死于结核及其并发症。在一些发展中国家，结核感染率超过人口的15%，死亡率高达104人/10万人口。

(一)流行病学

对结核的临床描述可追溯到古代，这种病的流行与人口流动、人口密度和公共卫生条件有关。结核可感染全身任何器官。患者中约14%有肺结核，1%～8%有骨结核。骨结核患者中50%同时有肺结核，30%～50%有脊柱结核。通常很难确定骨结核是原发的。

任何骨或关节都可发病，四肢结核较少，多数累及下肢的主要负重关节，如髋关节或膝关节，而踝关节、足和上肢关节发病很少。肩关节结核约占全身骨关节结核的1%，青壮年多见，男性略多于女性。

(二)病因

结核主要因吸入或吞入结核分支杆菌或牛型结核菌而患病，之后会通过淋巴播散、血行播散和临近组织器官直接播散而引起骨结核。

(三)生理病理

肩关节结核中，全关节结核多从肱骨头的骨结核开始。基本病变是形成高破坏性的结核结节。结核菌在骨骺或滑膜内产生炎性结节，伴有骨质疏松和关节肿胀，局部进行性破坏，产生干酪样变化和液化，脓液可穿透关节周围软组织。病变侵犯关节软骨，最后形成的肉芽肿组织会使软骨剥脱。软骨下骨的骨小梁受侵犯会影响关节的负重功能，进而明显加快关节面的退变。病理检查会发现病变中心区有坏死组织和多核巨细胞。

(四)临床表现

临床表现分为全身症状和局部症状。全身症状包括：发热、寒战，体重减轻和乏力，伴发肺结核者同时会有咳嗽、胸膜疼痛。患者可表现为急性症状或慢性症状。对于高危人群、5岁以下的儿童以及老年人，出现上述症状应高度怀疑结核。

肩关节会出现皮温增高、肿胀及活动范围减小，严重影响关节功能。此外，肩关节会感到长期疼痛，劳累后加重，与气候变化无关。局部压痛较轻，肩周肌肉常呈现萎缩。在晚期病变时关节内脓液可穿透关节囊和周围软组织，形成窦道，关节疼痛反而减轻。

(五)诊断标准

肩关节结核的诊断除外关节的临床表现，主要依靠实验室检查和影像学检查。

1.实验室检查 患者可能有色素正常性或细胞正常性贫血、全血细胞减少症或血小板减少症。白细胞计数一般正常，血沉可升高或正常。患者可能有抗利尿激素(ADH)异常综合征。结核菌素实验一般有诊断作用；但是假阴性率可高达20%～30%。免疫功能低下患者的皮试结果一般都不可信。从组织或脓液中查到结核抗酸杆菌是确诊的标志。

2.影像学表现 疾病早期X线肩关节结核病灶主要表现弥漫性骨质疏松，关节间隙增宽或狭窄，肱骨近端骨骺上方或关节盂处存在局灶性破坏，病灶界限模糊。后期肩关节可见进行性的慢性软骨破坏，关节面被腐蚀，骨萎缩。在儿童，骺板中心可见过度生长。其他影像检查包括：骨扫描或镓扫描，可检查出88%～96%的骨结核病变。这种扫描敏感性很高，但对结核不特异。MRI和CT扫描也可提供病变的具体情况，还能早期发现结核病灶。CT或超声引导下穿刺活检可获得适合的组织或液体进行病理分析。

(六)鉴别诊断

肩关节结核需与以下疾病鉴别：

1.急性肩关节化脓性关节炎 起病急骤，全身症状和局部炎症明显，血培养和脓液培养多有化脓菌生成。

2.类风湿性关节炎 肩关节很少单独发病，病变常同时累及手足小关节，关节畸形。类风湿因子阳性。

3.冻结肩 易发于50岁以上的老年人，X线可及骨质疏松，但无骨质破坏。