中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征

一、概述

中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)是指睡眠期间不存在上气道阻塞，而反复出现呼吸暂停事件，导致氧饱和度下降、反复微觉醒和日间症状的临床综合征。

二、流行病学

CSAHS较阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAHS)少见，在睡眠室检查的人群中CSAHS低于10%，在同一个人中经常可以看到CSAHS和OSAHS。正常浅睡(NREMⅢ期)和REM睡眠期常能见到持续5～15秒的CSA。据报道，62岁以上的老年人有37.5%可见到CSA。OSAHS患者在气管切开后可见到由OSA转为CSA，说明在解除上气道解剖狭窄后睡眠呼吸暂停仍存在，提示CSA与OSA有着共同的发病基础，即呼吸调节功能的不稳定性。

三、病因

中枢性呼吸暂停的发病机制包括：呼吸调节或肌肉功能的缺陷；中枢性肺泡低通气综合征(原发、继发)；呼吸神经肌肉疾病；呼吸驱动短暂的波动；睡眠开始时的不稳定性；继发于高通气引起的低碳酸血症和低氧血症(心肺疾病、心血管疾病、肺充血、中枢神经系统疾患、循环时间延长)；中枢呼吸驱动反射性抑制(食管反流、吸入、上气道塌陷)。

CSAHS的病因尚不完全清楚，主要包括：

1.年龄 文献证明，中枢性睡眠呼吸暂停更常发生于老年人，老年人睡眠状态的不稳定性导致呼吸不稳定性。

2.性别 本病以男性更多见。在充血性心力衰竭患者中，男性是发展为中枢性睡眠呼吸暂停的危险因素。女性在NREM睡眠期有更低的低碳酸血症和呼吸暂停阈。女性发展为中枢性睡眠呼吸暂停需要高通气和更低的PaCO，这可能是由于男性激素的作用，而不像是由于甲羟孕酮的作用。

3.睡眠状态 睡眠开始时特别容易发展为周期性短暂的呼吸不稳定和中枢性呼吸暂停，这是由于睡眠在醒觉和轻睡间摆动，PaCO水平低于维持呼吸节律的需要。睡眠期的低碳酸血症、呼吸暂停阀值低可引起中枢性呼吸暂停。呼吸暂停从短暂醒觉和高通气到恢复，一旦睡眠恢复，随后的低碳酸血症可引起呼吸暂停。睡眠和呼吸继续摆动直到睡眠稳定，建立一个更高PaCO点并使PaCO也维持在这个水平之上。这是正常现象，应与能引起临床症状的继发性反复睡眠片断的中枢性睡眠呼吸暂停区别。

中枢性睡眠呼吸暂停很少发生在REM睡眠。REM睡眠感觉不到低碳酸血症的发生，但在有神经和肌肉疾病的患者中，REM睡眠引起肋间肌和辅助呼吸肌活力减低，导致出现中枢性睡眠呼吸暂停；在有严重横膈功能不全的患者，能用潮气量明显降低来解释。中枢性睡眠呼吸暂停可能是由呼吸活力减低所致，与高碳酸血症相关，而不是由高通气后低碳酸血症所致。

4.脑血管病 体重指数相匹配的对照研究显示，脑卒中患者睡眠呼吸暂停更常见，70%的患者呼吸暂停低通气指数大于10次/h睡眠时间，脑卒中后40%的睡眠呼吸为中枢性，与半球或脑干受累的患者无区别。由于睡眠呼吸暂停对血压及交感神经活性的影响，在脑卒中后期，应治疗睡眠呼吸暂停。

5.充血性心力衰竭 50%的代偿期充血性心力衰竭患者临床有明显的中枢性睡眠呼吸暂停，特征是潮气量由逐渐增强至逐渐减低进行规律性周期性改变，以潮式呼吸最常见。此作用精确的发生机制不完全清楚，充血性心力衰竭患者在白天醒觉时有高通气可能是重要因素，肺水增加和肺顺应性下降也是重要因素。此外，充血性心力衰竭且有中枢性睡眠呼吸暂停的患者觉醒时对高碳酸血症的化学反应性，比无中枢性睡眠呼吸暂停的患者高。

6.代谢性疾患 甲状腺功能减低、肾衰竭及肢端肥大症患者有较高的中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停发生率，这与此类疾病有更高活性的化学标记和更高的化学反应有关。

7.特发性中枢性呼吸暂停 中枢性睡眠呼吸暂停发生在不能确定的基础情况下，且有些患者同时存在睡眠的摆动和呼吸不稳定，致使很多患者最后可能存在中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停，出现睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现和不良的健康后果。

四、生理病理

中枢性呼吸暂停运动可发生种种后果，并促进呼吸进一步不稳定。

1.中枢性呼吸暂停直到正常PaCO增高4～6mmHg，呼吸调节系统的惯性阻止呼吸暂停后呼吸节律的恢复。

2.中枢性呼吸暂停伴有咽气道的狭窄或阻塞，因此通气的恢复可以打开狭窄或阻塞的气道，克服黏性力和颅面的引力。

3.合并的低氧血症、高碳酸血症和微醒觉可引起通气过度，随后发生低碳酸血症和进一步的呼吸暂停和低通气。

与上气道狭窄相似，这可解释中枢性和阻塞性呼吸暂停(如混合性呼吸暂停)重叠。因此，在一些中枢性呼吸暂停患者中，应用经鼻持续气道正压通气(NCPAP)治疗可获得成功。中枢性呼吸暂停分为原发性和继发性，或分为伴有高碳酸血症和不伴有高碳酸血症。

五、临床表现

区别于OSAHS，中枢性睡眠呼吸暂停的临床特点为：①正常体型；②失眠，有嗜睡；③睡眠时有唤醒；④打鼾轻，且有间歇性；⑤性功能障碍轻；⑥抑郁。

六、检查

1.多导睡眠图(PSG) 是确诊本病的重要检查手段。该项检查同步记录患者睡眠时的脑电图、肌电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、动脉血氧饱和度、心电图等多项指标，可准确地了解患者睡眠时呼吸暂停及低通气的情况。

2.其他 包括其他原发病的检查，如头颅CT、MRI检查等。

七、诊断及鉴别诊断

详见本章第一节。

八、诊断标准

必须满足以下标准，才能诊断中枢性睡眠呼吸暂停综合征。

1.至少有下列症状中的1项，且不能被其他因素解释。

(1)日间嗜睡。

(2)频繁的夜间微觉醒/唤醒。

2.整夜监测证实，每小时睡眠中有5次或更多的中枢性呼吸暂停-低通气事件。

3.清醒时正常碳酸血症，PaCO<45mmHg。

中枢性睡眠呼吸暂停-低通气事件的特点是呼吸努力不存在或减少，伴随气流和食管压的减少，且持续10秒或更长。