胸膜间皮瘤

一、概述

胸膜间皮瘤(pleural mesothelioma)起源于胸膜间皮细胞或胸膜下结缔组织，为一种少见的原发性胸膜肿瘤，但近年来个案报道日趋增多。其按肿瘤生长方式分为局限性和弥漫性，前者为良性或低度恶性，后者则为恶性。长期接触石棉易诱发恶性间皮瘤。

二、流行病学

胸膜间皮瘤是一种少见肿瘤，恶性胸膜间皮瘤年发病率为2.2/100万，占全部癌瘤的0.02%～0.4%。国外统计发病率占0.07%～0.11%，国内统计占0.043%。美国男性发病率11.4/100万，女性2.8/100万。目前，此病发病率有增高的趋势，与1975—1979年前后5年相比，美国于1980—1984年的恶性胸膜间皮瘤发病率增加了1倍。20世纪60年代至1985年，我国文献报道病例195例，而1987—1988年共310例。近年国外流行病学研究提示，胸膜间皮瘤的发病率会持续增高至2020年，随后会迅速下降。在西欧国家，本病的高危人群是出生于1945—1950年者，平均每150人中即有1人会死于恶性胸膜间皮瘤。本病与接触石棉关系密切，发生率为5%～7%。意大利统计3005例尸检报告得出，胸膜斑是间皮瘤的危险因素。美国和加拿大两国调查17 800名石棉接触工人的死亡情况，十年间有2.8%的工人死于胸膜间皮瘤。随着我国石棉制品生产和使用的增加，本病发病率也会逐步上升。

三、病因

所有种类的石棉纤维几乎都与间皮瘤的发病机制有关，但危险性并不相同，最危险的是接触青石棉，危险性最小的是接触黄石棉。第1次接触石棉至发病的潜伏期一般为20～40年。间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。如大气中毛沸石含量增加，人们吸入这种硅酸沸石的粉末也可引起间皮瘤。此外，还有过报道的接触放射线后引起胸膜间皮瘤，从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7～36年，平均16年。亚硝胺、玻璃纤维、氢氰酸、氧化钍、氧化铍及其他肺部疾病(如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎)均可导致胸膜间皮瘤。

四、病理改变

恶性间皮瘤早期，在正常或不透明的脏层或壁层胸膜上有众多肉眼可见的白色或灰色颗粒、结节或薄板块；随着肿瘤的发展，胸膜表面逐渐变厚、长满结节，肿瘤结节向四方伸延、连续成片，包囊肺脏使其越缩越小并使受累侧胸壁塌陷；晚期，肿瘤可累及膈肌、肋间肌、纵隔结构、心包及对侧胸膜。尸检患者发现有50%的病例发生血源性转移，但临床很少提及。

恶性间皮瘤有2种病理解剖类型：单个纤维性胸膜间皮瘤和广泛扩散的间皮瘤单个纤维性胸膜间皮瘤从脏层胸膜生长，为平板状或肉芽状。肿瘤引起临床症状是由于其扩大发展，挤压胸内结构，使其移位。如能早期诊断，可行手术治疗。广泛扩散的间皮瘤侵犯肺叶，浸润膈肌、肋间肌，并可通过纵隔胸膜而累及心包和大血管。恶性间皮瘤的显微镜所见有其特点，即在单个肿瘤结节或肉眼外观相同的肿瘤结节中存在各种明显不同的组织成分。

恶性间皮瘤的病理组织学分型有上皮型、纤维(间质)型和混合型三种。上皮型肿瘤细胞的上皮有各种不同的结构，例如乳头状、管状、管乳头状、带状、斑状。纤维型细胞类似纺锤状，平等构形，有蛋形或细长形的细胞核，核仁发育良好。混合型兼有上皮型和纤维型两种组织结构。

五、分型

胸膜间皮瘤分为局限型及弥漫型两种。

1.局限型间皮瘤 通常起源于脏层胸膜或叶间胸膜，呈圆形或椭圆形。结节生长缓慢，表面光滑，有包膜。呈良性或低度恶性。

2.弥漫型间皮瘤 常起自壁层胸膜或膈胸膜，常表现为多个光亮肉芽肿，胸膜增厚，并出现结节。呈恶性，肿瘤生长快，常浸润周围器官及发生局部淋巴结转移。

六、临床表现

弥漫型恶性胸膜间皮瘤早期多无特殊临床症状，病情常在不知不觉中加重。其首发症状以胸痛、咳嗽和气短最常见，约10.2%的患者以发热和出汗为主诉症状，3.2%的患者以关节痛为主诉症状。由于累及膈肌，胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。50%～60%的患者有大量胸腔积液伴严重气短，其中血性胸腔积液占3/4。无大量胸腔积液患者的胸痛较剧烈，体重减轻常见，亦可有杵状指(趾)及肥大性关节炎。肿瘤侵犯胸壁可形成所谓的“冰冻胸”，限制胸廓的扩张运动，使患者易患肺炎；或虽有明显胸膜增厚，但不伴有肋间或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，随着血性胸腔积液迅速增长，患者病情日益恶化，出现恶病质及呼吸衰竭，甚至死亡。有时，肿瘤也会侵犯另一侧胸腔或腹腔。体检可有患侧胸部叩诊呈浊实变，呼吸音减弱、消失，纵隔移位，呼吸运动减弱等。

七、检查

1.X线检查 X线检查显示以胸腔积液和胸膜改变为主。局限型间皮瘤有密度均匀、边缘较清楚的球形或椭圆形肿物阴影，与胸膜关系密切并成钝角。弥散型间皮瘤可有胸膜广泛不规则增厚或结节影突向肺野。75%的患者伴有胸腔积液，胸廓呈大片浓密阴影，纵隔向对侧移位。抽水、注入空气后，摄片更为清楚。

2.胸部CT检查 可明确肿块与胸膜的关系，或可见广泛膜状、粟粒状、板块样胸膜病变。有长期石棉接触史的患者CT检查可见胸膜斑。

3.胸腔积液检查 多为血性，也可为黄色渗出液；非常黏稠，甚至可拉成细丝或堵塞针头；比重高，可达1.020～1.028；蛋白含量高，葡萄糖和pH值常降低，透明质酸和乳酸脱氢酶水平很高。

4.胸腔镜检查及胸膜活检 不仅可观察整个胸腔的胸膜病变，还可取得大块的病变胸膜。其诊断正确率更高，并有助于鉴别诊断。

5.血清间皮瘤相关蛋白(SMRP)水平检查 84%的恶性间皮瘤患者出现血清间皮瘤相关蛋白升高。另外，血清间皮瘤相关蛋白的水平会随着间皮瘤的发展而升高，随着间皮瘤的衰退或切除而减少，故对治疗效果有监测作用。

八、诊断

1.局限型间皮瘤

(1)患者多无症状或阳性体征，可偶有胸痛。

(2)胸部X线检查示胸膜上有圆形或椭圆形致密阴影。位于叶间裂者，致密阴影与叶间裂位置一致。

(3)手术切除标本的病理检查有助确诊。

2.弥漫型间皮瘤

(1)部分患者可有石棉等接触史。

(2)患者可有刺激性干咳、胸痛、胸闷、气短、消瘦等症状和胸腔积液及胸膜增厚体征，后期出现恶病质。

(3)胸部X线检查示胸膜呈波浪状增厚阴影；大量胸腔积液时，患侧胸腔呈大片浓密阴影；胸腔穿刺抽出胸腔积液并注入空气(需无菌)后，可见胸膜表面高低不平的阴影。CT检查可发现胸膜不规则增厚或突入胸腔的块状增厚胸膜阴影，伴胸腔积液。

(4)胸腔积液检查可发现恶性间皮瘤细胞，有重要诊断价值。

(5)胸膜活检病理检查阳性可确诊。

九、鉴别诊断

1.周围型肺癌 邻近胸膜者可见肿块与胸膜关系密切，因此可与局限型间皮瘤相混淆。但是，肺癌边缘常不光滑而有小毛刺，且轮廓常呈分叶状，CT检查可确定肿块位于肺内而非胸膜上。

2.结核性胸膜炎 常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，可有胸闷、气短，但多无剧烈胸痛，结核菌素皮试呈强阳性。胸腔积液腺苷脱氨酶、透明质酸测定及胸膜活检有助于与弥漫型间皮瘤的鉴别。

3.胸膜转移性肿瘤 与弥漫型间皮瘤较难鉴别。胸膜上呈各自分离的多个小结节状阴影，则以胸膜转移性肿瘤可能性大；而连续的驼峰状大结节状阴影，则以弥漫型间皮瘤可能性大。胸腔积液脱落细胞学检查、胸膜活检及胸腔镜检查有助于鉴别。

4.胸膜良性肿瘤 来自胸膜下的其他组织，有纤维瘤、脂肪瘤、软骨瘤等，均罕见。X线检查可见突出于胸腔的密度均匀边界清晰的致密块状阴影，一般无胸腔积液。

5.其他 渗出胸膜炎包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸膜腔积液等。结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液做结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

参考文献

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