咯血
一、概述
咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。支气管、肺咯血是患者来急诊就诊的常见症状，大咯血者常可因窒息而死亡。因此，熟悉和掌握咯血，尤其是大咯血的诊断和处理，具有重要的临床意义。
二、病因
引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病常见，其中肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。但是，仍有5%～15%的患者咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管及支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
1.支气管疾病 常见支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等，较少见支气管内结石、良性支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。
2.肺部疾病 肺结核是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%～92.4%，可发生于肺结核的任何类型和病期。此外，肺炎、肺脓肿、肺瘀血、肺梗死、肺肿瘤、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等均可致不同程度的咯血。
3.心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病(如房间隔缺损、动脉导管未闭等)引起肺动脉高压时，也可致咯血。
4.其他 血液病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等；急性传染病，如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等；结缔组织病，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病、韦格纳肉芽肿等；子宫内膜异位症等。
三、生理病理
虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可致咯血，但咯血的机制各不相同。例如，创伤使肺血管破裂引起出血；异物引起黏膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂，或造成血管由于剧咳或剧烈动作破裂而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，使红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤本身坏死或溃疡、肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；此外，肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄可由于慢性肺瘀血而小量咯血，也可由于支气管黏膜下层静脉曲张破裂而出现大咯血；凝血因子缺陷或凝血过程障碍可在全身性出血倾向的基础上出现咯血。
四、分类
1.依病因不同，咯血大体可分为以下几种类型。
(1)呼吸系统疾病所致咯血。
(2)心血管疾病所致咯血。
(3)血液病所致咯血。
(4)急性传染病所致咯血。
(5)结缔组织病所致咯血。
(6)其他。
2.根据咯血量的不同，可将咯血分为以下类型。
(1)小量咯血：每日咯血量在100ml以内者。
(2)中等量咯血：每日咯血量在100～500ml。
(3)大量咯血：每日咯血量在500ml以上者，或一次咯血量在300～500ml者。
五、临床表现
1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史(纸烟20支/d×20年以上)者，应高度警惕支气管肺癌。
2.咯血量 小量咯血见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的患者；中等量咯血见于支气管异物、创伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的患者；大量咯血见于肺结核空洞内小动脉破裂等患者。
3.临床症状 咯血前，患者可先有喉痒、胸闷等症状；咯血时，伴咳嗽、出冷汗、速脉、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。
4.出血颜色与性状 咯出的血常与痰混在一起，其特点详见表8-2。
表8-2 不同疾病咯血特点
5.咯血伴随下列症状，有提示诊断的意义。
(1)咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。
(2)咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。
(3)咯脓血痰：可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。
(4)咯血伴呛咳：可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
(5)咯血伴有皮肤黏膜出血：需注意流行性出血热、血液病。
(6)咯血伴黄疸：需注意肺梗死、钩端螺旋体病。
六、检查
根据病史做必要的实验室检查。
1.血常规、相关凝血机制的检查、尿液分析、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，均对明确咯血的病因帮助很大。
2.X线检查 对每个咯血者均应进行胸部X线检查，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、体层及CT摄影。
3.支气管镜检查 是明确支气管、肺咯血原因的重要手段之一。
4.支气管碘油造影 是诊断支气管扩张症的主要方法，停止咯血4周后进行较为安全。对经支气管造影和纤维支气管镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐匿性咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示区域性支气管动脉异常，确定出血部位，有高度敏感性。但大多数血管异常是非特异性的，可与其他检查方法互为补充，而在某些疾病(如支气管动静脉蔓状血管瘤)则是唯一的诊断手段。
七、诊断
咯血的病因诊断不仅要注意常见病、多发病，还应考虑非呼吸系统疾病。对于咯血原因的诊断应结合患者年龄、性别、既往史、职业史、咯血量、伴随症状、体格检查及实验室检查结果，进行综合考虑。
1.病史和体格检查 详细询问病史，了解咯血量、发生和持续时间、出血及痰的性状，对咯血病因的诊断有重要价值。如患者年龄轻，有咯血，并且有咳嗽、发热、消瘦等症状，则患者为肺结核的可能性最大。如患者有反复咯血，长期咳嗽，咳脓痰，则可能为支气管扩张。若患者过去有心悸、气急、青紫等病史，检查时心界扩大、心脏有杂音，则可能为心脏病引起的咯血。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、创伤及心脏病、口服避孕药者，如咯血伴胸痛、晕厥，则应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性突发咯血，伴刺激性咳嗽，要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性反复慢性咯血，不伴其他症状，需考虑支气管腺瘤。
另外，全面的体格检查对诊断也有很大帮助，应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法。如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱和(或)出现啰音，且对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性诊断：如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在局限性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音，支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
2.胸部X线检查 对肺部疾病诊断意义较大，如发现胸部有圆形支气管影、双轨征，则有利于支气管扩张的诊断；气液平面支持肺脓疡的诊断；团块样阴影有利于肺癌的诊断；肺曲菌病可在圆形团块阴影内见一新月形透亮阴影，此为霉菌球。胸部X线阴影不是特异性病因的表现，需与病史、体征及其他检查结合，综合分析、判断咯血的原因。
3.痰液检查 痰液中寻找结核菌和其他细菌、寄生虫卵、癌细胞等，可以帮助确定诊断。
4.支气管碘油造影 可确诊支气管扩张。
5.血液检查 出血时间、凝血时间、血小板等检查，可以决定咯血是否由全身性疾病引起。
根据上述各种检查方法，可以找到多数病例的咯血原因。但有少数患者找不到咯血原因，这些患者的咯血很可能是由支气管黏膜充血或血管损伤而引起的。
八、鉴别诊断
咯血首先需与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血。如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，即可确诊。大量咯血还需与呕血相鉴别。呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但有些情况下(如患者病史诉说不清或出血急剧)，鉴别并不容易，需参考病史、体征及其他检查方法(详见表8-3)。
表8-3 咯血与呕血的鉴别
参考文献
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