间质性肺部疾病总论

一、概述

间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病。这些疾病的病因、发病机制、病理特征、治疗和预后有所不同，但其临床表现、影像学改变和肺功能损害十分相似，均表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低、低氧血症和影像学的双肺弥漫性病变。其病程多缓慢进展，因逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。

“肺实质”在解剖学上是指各级支气管和肺泡结构。“肺间质”则是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织。

间质性肺疾病也称“弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease，DPLD)”，累及范围几乎包括所有肺部组织，但除外细支气管以上的各级支气管。

二、病因

职业/环境、药物、感染、某些疾病(如肺水肿、癌性淋巴管炎等)是明确的ILD诱因；但仍有部分原因尚未明确，值得深入研究，如与结缔组织病相关的ILD等。

三、发病机制

虽然不同的ILD的发病机制有显著区别，且导致肺纤维化的机制也尚未明确，但其都具有共同的规律，即肺间质、肺泡、肺小血管或终末气道都存在炎症，而肺纤维化在炎症损伤和修复过程中形成。

炎症细胞、免疫细胞、肺上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在肺纤维化的发病上起着重要作用。活化的肺泡巨噬细胞释放的中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、IL-8、IL-1及黏附分子等；中性粒细胞分泌的胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由基；损伤的肺泡上皮细胞分泌的TNF-a、TGF-β和IL-8；活化T淋巴细胞分泌的单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL-2等均参与肺组织损伤及随后的修复过程。以炎症改变为主要的ILD，如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，其病变可以逆转；如炎症持续，将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的肺组织纤维化和蜂窝肺。

四、分类

1.根据ILD发病过程中免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎分为2种类型。

(1)中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例下降。属于本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性肺纤维化、石棉肺等。

(2)淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。属于本型的病变有肺结节病、过敏性肺泡炎、铍肺。

2.按病因明确与否将ILD分为两大类。

(1)病因明确

①职业/环境：无机粉尘，包括二氧化硅、石棉、滑石、铍、煤、铝、铁等，引起的尘肺；有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎(蘑菇肺、饲鸽肺等)。

②药物：抗肿瘤药物，如博来霉素、甲氨蝶呤等；心血管药物，如胺碘酮等；抗癫药如，苯妥英钠等；其他药物，如呋喃妥因、口服避孕药、口服降糖药等。

③治疗诱发：放射线照射、氧中毒等治疗因素。

④感染：结核、病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子菌、寄生虫等感染。

⑤恶性肿瘤：癌性淋巴管炎、肺泡细胞癌、转移性肺癌等。

⑥慢性心脏病所致的肺淤血、急性左心衰竭导致的肺水肿等。

⑦其他：慢性肾功能不全、移植排斥反应等。

(2)病因未明：但为独立的病种、有特殊诊断的疾病，包括以下几种。

①结缔组织病相关的ILD：包括类风湿性关节炎(RA)、全身性硬化症(PPS)、系统性红斑狼疮(SLE)、多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、干燥综合征(Sjogren syndrome，SS)、混合性结缔组织病(MCTD)、强直性脊柱炎(AS)等。

②结节病(sarcoidosis)。

③弥漫性泛细支气管炎(DPB)。

④肺血管病相关的ILD：韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)/变应性肉芽肿综合征(Churg-Strauss syndrome，CSS)、坏死性结节样肉芽肿病(NSG)、肺组织细胞增生症X(PLCH)等。

⑤淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD：淋巴瘤样肉芽肿等。

⑥遗传性疾病相关的ILD：家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病等。

⑦肺泡填充性疾病：肺泡蛋白沉积症(PAP)、肺泡微石症、肺含铁血黄素沉积症、肺出血-肾炎综合征等。

⑧肺淋巴管平滑肌瘤病(LAM)。

⑨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

五、诊断

1.病史 详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等，都可能是诊断线索。职业性的粉尘接触可以在10～20年后才出现ILD的症状；风湿病可以首先在肺部出现症状，随后才出现关节或其他器官表现。

2.胸部影像学检查 大多数ILD患者的胸部X线检查显示双肺弥漫性阴影，可呈网格条索状、毛玻璃状、结节状，亦可表现为多发片状或大片状，或混合存在。多数ILD患者有肺容积减少，后期可见蜂窝肺，常伴容积进一步减少。阴影性质、分布规律和容积变化的特点有助于基础疾病的诊断和鉴别诊断。HRCT能更细致的显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，成为诊断ILD的重要手段。

3.肺功能 以限制性通气障碍为主，亦有肺活量及肺总量降低，残气量随疾病进展而减少。在ILD早期即可出现弥散功能(肺一氧化碳弥散量，DL)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量(DL/Va)下降；ILD中晚期均可见低氧血症，但气道阻力改变不大，常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症。

4.支气管肺泡灌洗检查 此项检查有明确ILD免疫效应细胞类型，有助于ILD的分型。

5.肺活检 通过支气管肺活检或外科肺活检获取肺组织是明确ILD的重要诊断手段，有助于特发性肺纤维化的病理诊断。

6.全身系统检查 ILD可以是全身疾病的肺部表现，因此，全身系统检查对这类患者的诊断尤为重要。例如，韦格纳肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现是重要的诊断依据。