肺转移瘤

一、概述

肺转移瘤(metastatic neoplasm of lung)是指人体任何部位的任何恶性肿瘤，经血液循环、淋巴系统或(和)直接浸润转移至肺部的肿瘤，是恶性肿瘤的晚期表现。肺脏是恶性肿瘤最常见的转移部位，发生率约为50%以上。其发病率根据原发癌的生物学特性和机体的免疫状态而异，转移途经亦与原发癌的解剖位置有关。转移时间在原发恶性肿瘤出现后数月至数年，平均为两年半左右，也有长达十年以上的；少数患者在原发肿瘤出现以前已发生肺转移。有资料显示，脑、膀胱等部位的恶性肿瘤发生肺转移的几率较小。

二、生理病理

多数肺转移瘤是通过血行播散，少数可通过淋巴管转移。肺和其他毛细血管丰富的组织易发生转移。肺脏有丰富的血管，当肿瘤细胞从原发部位进入静脉血流以后，很容易经过右心到达肺部；经过肺部毛细血管网时，由于肺具有滤过作用，如同一个滤器捕获转移的肿瘤细胞，使血流中的瘤细胞卡在毛细血管的静脉端形成瘤栓，这也可以解释甲状腺癌、头颈部癌、肉瘤、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌容易发生肺转移的原因。

此外，肿瘤细胞可以通过淋巴管间接转移至肺；可以通过淋巴系统，进而通过胸导管或淋巴结内的静脉进入血管；也可以由肺门和纵隔淋巴结逆行进入肺组织，如上消化道癌，即可以通过后纵隔、食管旁、腹腔淋巴结逆行至肺；更罕见情况下，肿瘤通过气管内种植或有恶性胸腔积液转移到肺。

当发生转移时，肿瘤细胞必须对生长信号发生反应。肿瘤生长过程所建立的血液供应，依赖于肿瘤细胞和宿主细胞对大量血管生长因子产生反应。血管生长因子包括内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、转移生长因子、表皮生长因子、肿瘤坏死因子、血小板起源的内皮细胞生长因子、血管生成素、干扰素、血栓黏合素、血小板因子-4、IL-1、IL-6和IL-8等。

肿瘤细胞进入血液循环后，与毛细血管内的白细胞、血小板粘合在一起形成瘤栓，附着于血管内皮，诱导内皮退缩，然后与基底膜上的特异性细胞表面受体的糖蛋白结合、黏附，使肿瘤细胞以外渗的方式进入脏器实质。其在脏器内的增殖是通过生长刺激和生长抑制因子共同作用调控的。肺转移的发展与肿瘤产生的弹性蛋白酶和胶原蛋白酶密切相关。肺组织细胞外基质富含胶原蛋白、弹性蛋白和层黏蛋白，其径肿瘤细胞分泌的酶降解后，能反馈增强肿瘤细胞的活动能力；与特定器官相关的生长因子刺激肿瘤细胞定向转移。

三、转移途径

肺转移瘤的转移途径有4种：血行转移、淋巴转移、直接浸润和气管内种植。

1.血行转移 常见于肾癌、肝癌、甲状腺癌、子宫内膜癌、睾丸肿瘤、骨肉瘤、乳腺癌和肺癌。肿瘤有诱导血管新生的能力，癌细胞进入静脉后，可在肺毛细血管中以癌栓的形式被动停止活动，或者主动黏附并侵入肺毛细血管内皮细胞。进入肺循环中的癌细胞的结局，取决于肿瘤起源的血管生成因素和抗血管生成因素之间的平衡，肿瘤相关因素和肺内皮相关因素共同决定了肿瘤是否产生肺转移的趋势。

也有人将血行转移途径分为4种类型。

(1)肺静脉型：发生与肺部恶性肿瘤。

(2)肝静脉型：发生于肝脏恶性肿瘤。

(3)体静脉型：发生于肝脏和门脉系统以外的由体静脉引流的身体各部位肿瘤。

(4)门静脉型：发生于门脉系统各脏器的肿瘤。

2.淋巴转移 是较常见的转移途径，常见于胃癌、乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌、前列腺癌和甲状腺癌。癌细胞进入较大的淋巴道后，进入胸导管、上腔静脉和肺血管床。进入肺淋巴管的癌细胞也可以逆行至纵隔和肺门淋巴结，形成癌性淋巴管炎。

3.直接浸润 原发于胸壁、胸膜、纵隔、腹腔内脏的恶性肿瘤可直接浸润至肺，例如胸腺癌、淋巴肉瘤、乳腺癌、食管癌、肝癌、贲门癌等。

4.气管内种植 起源于上气道-消化道的肿瘤可以从气道一处转移到另一处，多见于支气管肺癌。

四、临床表现

肺部转移瘤患者多无症状，有的在原发癌治疗后定期复查时发现。当转移至气道时可出现咳嗽、咯血等症，阻塞气道时可发生阻塞性肺炎、喘鸣、呼吸困难等；转移到肺实质的肿瘤往往没有症状，只有病变严重时才会出现胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难等；侵及胸膜时出现胸痛、胸腔积液；累及喉返神经时引起声音嘶哑；累及上腔静脉时引起上肢及颈面部的水肿；晚期患者出现肺功能障碍及恶病质。

五、检查

1.X线检查 表现多种多样，如阻塞性的肺炎、肺不张、肺结节、胸腔积液等；以肺内结节较常见，为多个或孤立的圆形或类圆形阴影，直径2cm左右，无分叶或毛刺，病灶随时间推移逐渐长大，并可出现空洞、钙化等。有学者将肺转移瘤的X线影像分为7型。

1)结节型：常见多个结节，多见于结肠癌、肾癌、卵巢癌、甲状腺癌等。

2)粟粒型：为血行转移常见特征，多见于双肺中下部，原发于肾癌、肝癌、骨肉瘤等。

3)淋巴管型：为淋巴道转移的特征，呈肺门浓密影或双下肺条索状影。

4)肺尖型或巨块型：直径2cm以上的孤立结节影或片状模糊影。

5)空洞型：结节或块状影中出现空洞，多见于颈部或女性生殖器官的原发癌。

6)钙化型。

7)混合型：多种影像学特征同时出现。

也有学者总结为粟粒微小结节型、多发结节团块型、单发结节型、炎症型、肺门纵隔型、肺-胸膜转移型、癌性淋巴管炎型。

2.CT检查 CT检查对查明胸外原发灶和胸内病灶起源及范围有重要作用。螺旋CT能诊断6mm以上的肿块，敏感性几乎达到100%；CT对癌性淋巴管浸润的准确性高于X线检查；CT还能更明确的显示胸膜转移引起的胸膜肥厚、胸膜结节及胸腔积液。所以，CT能更准确地判断是否存在肺实质转移及病灶的性质。

3.磁共振成像(MRI) 对肺转移瘤的评价不如CT，但对估计大血管和纵隔是否受侵和了解血管、胸壁、臂丛神经情况有独到优势。

4.正电子发射计算机体层显像(PET) 是一种新型的安全无创的现代技术，其最常用的肿瘤标记物为18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)。恶性细胞代谢旺盛，摄取葡萄糖相对增多，很容易通过PET扫描技术探测到。PET的分辨率可达到4～6mm，对肺内结节性质、纵隔淋巴结的转移、胸外原发病灶性质的评估有重要意义。但是，对一些炎症性病变(如结核、肉芽肿、慢性炎性结节)以及直径小于1cm的结节有假阳性结果出现，所以应结合其他相关检查，进一步明确诊断。

5.痰脱落细胞学检查 阳性率很低，为5%～21%，且往往不能分辨是原发还是转移性脱落细胞。

6.纤维支气管镜检查 可以通过支气管镜活检、刷检、支气管肺泡灌洗等方法检查，阳性率不超过10%。

7.经皮肺穿刺活检 可对肺内单发的较大肿块进行细针肺穿刺活检，有助于诊断，阳性率在95%左右。

8.肿瘤标志物检查 对原发肿瘤有很好的提示作用。例如甲胎蛋白(AFP)升高时，应考虑原发性肝癌或睾丸肿瘤；前列腺特异性抗原(PSA)升高时，考虑前列腺癌；CA-50、CA-199、CA-125阳性常提示胰腺癌或消化道肿瘤等。

六、诊断

肺部转移性肿瘤大多在原发性肿瘤确诊之后发现。如果肺内病变和临床表现与原发肿瘤相符合，则容易诊断；如果肺内病变与原发肿瘤相去甚远，则需要进一步组织细胞学检查证实。但是，仍然有15%～30%的病例先发现肺部转移性肿瘤，而未确定原发肿瘤的部位，所以应详细询问病史，进行细致的体格检查，并有针对性地进行X线、CT、B超、核素、支气管镜及细胞学检查，如必要可行外科手术探查等，以尽快明确病变部位，采取有效的治疗。

参考文献

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