变态反应性支气管肺曲菌病
一、概述
变态反应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉(aspergillus fumigatus，Af)发生变态反应为主要特点，是一种潜在的致死性疾病。如未经治疗，其最终将发展为支气管扩张及肺间质纤维化，因此及时诊断、充分治疗和有效监测对患者的预后及转归均有重要意义。
二、病因
本病致病因素主要是吸入烟曲霉孢子。由于患者的免疫状态不同，对Af的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA等。
三、生理病理
ABPA的发病机制是机体对曲霉菌的变态反应：曲霉菌抗原刺激机体产生IgE和IgG抗体，引起Ⅰ型、Ⅲ型变态反应和细菌介导的Ⅳ型变态反应。
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)的发病机制与体液免疫和细胞免疫等多种机制有关。当大量烟曲霉孢子被机体一次性吸入后，可黏附于气道内过多的黏液中，通过形成菌丝体出芽繁殖，并不断产生霉菌毒素和烟曲霉抗原。霉菌毒素可抑制肺内吞噬细胞的活性，阻碍其对烟曲霉的吞噬，使烟曲霉得以在气道内定居；烟曲霉抗原可在对烟曲霉敏感的机体中引发强烈的多克隆抗体反应。同时，T淋巴细胞与烟曲霉抗原接触后被激活，增强对白介素(IL-4、IL-5)的基因表达；IL-4可增加B淋巴细胞对IgE的合成，IL-5可促进嗜酸粒细胞的分化，共同引起血清总IgE、烟曲霉特异性抗体(IgE-Af、IgG-Af、IgA-Af)的浓度升高和局部嗜酸粒细胞、单核细胞的大量浸润，导致气道壁及周围肺组织发生炎症反应，最终出现支气管痉挛、支气管上皮细胞及腺体分泌增多，引发大量咳痰、喘息等临床表现。
变态反应性支气管肺曲菌病患者气道内持续存在的抗原刺激可诱发出严重的局部炎症反应：其一，支气管内产生大量分泌物，而烟曲霉在其中大量繁殖，形成黏液栓，阻塞相应节段支气管，引起支气管扩张及局部肺组织不张；其二，致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉挛、水肿和嗜酸粒细胞聚集；其三，免疫复合物形成后与补体结合，进一步导致炎性介质[如转移生长因子β(TGF-β)、血小板衍生因子(PDGF)等]释放而引起强烈的炎性反应，这可能使支气管破坏、支气管扩张，产生肺间质炎症以及肺纤维化。
变态反应性支气管肺曲菌病突出的病理学特征是富含嗜酸粒细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支气管扩张。通过对变态反应性支气管肺曲菌病患者进行肺活检发现，疾病的反复发作常导致受累段或亚段的支气管呈囊性扩张而远端支气管正常的中心性支气管扩张，扩张的支气管内充满黏液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但气道壁及肺组织无菌丝侵入。支气管及肺组织中可有嗜酸粒细胞、单核细胞的浸润，但周围血管炎症很轻，血管壁也无补体及免疫复合物的沉积。
四、临床表现
1.发病年龄和性别 临床上以20～40岁发病多见，无明显性别差异。
2.特异体质 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。
3.临床症状 典型的发作症状有咳嗽、咳痰(有时咳棕色痰栓)、喘息、咯血、发热等，复发与缓解常交替出现。
4.发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿啰音。
5.实验室检查 外周血嗜酸粒细胞计数升高，Af抗原皮内试验呈双相反应，血清Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af升高等。其中血清总IgE水平与病情活动密切相关。
6.目前ABPA的自然病程分为五期
(1)Ⅰ期(急性期)：患者表现为发热、咳嗽、咳痰、喘息等；影像学检查肺部浸润呈游走性囊状支气管扩张，可见黏液嵌塞征象；外周血嗜酸粒细胞增多，血清IgG升高，Af抗原皮试阳性。
(2)Ⅱ期(缓解期)：患者可无症状，如有症状，多数仅靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素即可控制；胸部影像学检查多正常；血中嗜酸粒细胞和IgG回落。
(3)Ⅲ期(复发加重期)：患者可表现为部分或全部急性期症状；影像学检查也和急性期相似，或有肺部浸润影；血清IgE升高，即使在无症状的患者，IgE亦为正常值的2倍以上。
(4)Ⅳ期(激素依赖哮喘期)患者呈激素依赖性哮喘，即哮喘症状必须依靠口服糖皮质激素来控制，且即使症状缓解也难以停药；肺部有浸润性病变或正常；血清IgE常持续升高。
(5)Ⅴ期(肺间质纤维化期)患者因肺纤维化与支气管痉挛而产生严重的呼吸困难，放射检查示肺纤维化。肺功能检查可有限制性以及可逆(或不可逆)性阻塞性通气功能改变，不可逆的肺损害可最终导致呼吸衰竭甚至死亡。实验室检查见血清IgE持续升高。
毫无疑问，疾病分期对于病情判断和指导治疗很重要，然而临床发现ABPA的这5个阶段并非该病的必然过程，这提示我们在具体工作中要采用个体化原则。
五、检查
1.实验室检查
(1)外周血嗜酸粒细胞计数升高。
(2)Af抗原皮内试验呈双相反应，血清Af沉淀抗体阳性。
(3)血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af升高等，其中血清总IgE水平与病情活动密切相关。
2.X线检查 较典型的胸部X线改变有反复发生的肺部浸润性病变、肺叶不张、肺段不张及“牙膏”样、“指套”样阴影(多提示中心性支气管扩张)，晚期出现肺纤维化改变等。
3.肺功能检查 可有限制性及可逆(或不可逆)性阻塞性通气功能改变。
六、诊断标准
1.哮喘史。
2.Af抗原皮内试验即刻反应阳性。
3.血清总IgE水平升高(>1000μg/L)。
4.Af沉淀抗体阳性。
5.影像学检查发现肺部浸润影。
6.在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸粒细胞计数升高。
7.IgE-Af、IgG-Af水平升高。
8.中心性支气管扩张。
满足其中7项诊断标准(必须包括第7项)则可确诊ABPA；满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大。
目前推荐用变态反应性支气管肺曲菌病-血清阳性型(ABPA-S)与变态反应性支气管肺曲菌病-中心性支气管扩张型(ABPA-CB)来区别尚未进展至中心性支气管扩张阶段与已进展至此阶段的患者。ABPA-S符合第1～7项诊断标准，ABPA-CB则符合全部8项诊断标准。
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