肺不张

一、概述

肺不张(atelectasis)是指由多种原因引起的肺组织萎陷和肺容积缩小，以致减少或失去肺呼吸功能。广义的肺不张可包括先天性肺不张及后天性肺萎陷。

从肺不张的定义可以看出，凡造成肺组织弹性消失和影响肺通气的原因都可引起肺不张。先天性肺不张是真正的肺不张，指出生后肺从未充盈过气体；而已经充气的肺组织失去原有的气体应称作肺萎陷，但由于多年来的习惯，我们仍沿用肺不张一词。

二、病因

引起肺不张的原因很多，主要分为获得性因素和先天性因素。

1.获得性因素 已经充气的肺变为部分或完全无气，可以由支气管阻塞(包括内在或外在因素)或肺部受外压等原因引起。支气管内在阻塞最常见的原因有支气管肿瘤、吸入性异物、黏稠的分泌物、炎性渗出物、支气管炎性肉芽组织或炎性支气管狭窄等。支气管外在阻塞可由于淋巴结肿大(包括结核、肿瘤和结节病等)、支气管周围肿瘤、主动脉瘤、心脏增大(如左房扩大)以及心包积液等引起。肺部受外压时引起的肺萎缩可由于较大量的胸腔积液、气胸、胸腔内肿瘤、胸廓下陷(先天性、创伤性或手术后)以及横膈上升等原因造成。

2.先天性因素 正常的胎儿在出生时可有部分肺泡没有充气，而在以后几日内才逐渐充气膨胀。如果胎儿在出生后肺部有较多肺泡不能正常充气，就可产生先天性肺不张。

三、分类

1.按机制分类

(1)阻塞性肺不张：由于异物或支气管肺癌、支气管良性肿瘤阻塞支气管管腔，呼吸道内黏稠分泌物、血块形成的栓子及支气管特殊炎症性病变所致的支气管狭窄与闭塞(如结核病等)，纵隔肿瘤及邻近肿大的淋巴结压迫造成的支气管腔阻塞，都可因其远端肺泡内气体被吸收而形成肺不张。

(2)压缩性肺不张：由于大量胸腔积液、自发性气胸、巨大肺大泡、肺内巨大肿物及抬高的膈肌等压迫肺组织，从而形成肺不张。这类肺不张气体减少程度较轻，多为部分肺组织无气。

(3)纤维收缩性肺不张：由于肺组织纤维化使肺局限的或普遍的体积变小，见于肺结核和弥漫性肺间质纤维化。

(4)肺泡表面活性物质缺乏：表面活性物质是一种由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生的磷脂类物质，作用于肺泡表面以减少表面张力。表面活性物质减少，肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，多见于小叶肺不张、成年人呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸窘迫综合征以及放射性肺炎。

2.按病变肺脏的解剖和X线形态分类

(1)一侧性全肺不张：主要见于主支气管梗阻、全肺破坏、纤维化-肺硬变。

(2)大叶性肺不张：主要见于叶支气管梗阻。

(3)肺段性肺不张：为段支气管的梗阻。

(4)小叶性肺不张：多见于支气管肺炎和支气管哮喘。

(5)线状或盘状肺不张：多见于膈肌升高的疾病，如肝脏增大等。

(6)压缩性肺不张：由气胸、胸腔积液、巨大胸壁、纵隔肿瘤、巨型肺囊肿、肺大疱等引起。

(7)弥漫性肺不张(限制性肺不张)：各种原因所致弥漫性肺间质纤维化。

3.按肺泡充气状态分类

(1)先天性肺不张。

(2)获得性肺不张。

四、生理病理

肺不张主要由于支气管发生阻塞后，周围肺泡内气体经肺泡毛细血管血液循环吸收，在数小时内形成肺无气状态和肺组织收缩。在无感染情况下，肺脏可完全收缩和萎陷。血液灌流经过无气的肺组织，可由于通气血流比失调造成动脉低氧血症，进而使毛细血管和组织缺氧，导致液体渗漏和肺水肿。肺泡腔内充满分泌物和细胞，使不张的肺不能完全萎陷，虽然未受损害的周围肺组织膨胀可部分代偿肺容积的缩小，但在大面积肺不张时，还有横膈抬高、胸壁扁平、心脏和纵隔移向患侧。当大面积肺不张引起PaO明显降低时，可刺激化学感受器和呼吸中枢及大脑皮质产生呼吸急促；当肺内气体减少，肺顺应性降低，可刺激肺和呼吸肌感受器，使呼吸功增加，使PaO有所改善(这与不张部位血流减少其他正常肺实质换气增加有关)，同时PaCO有所降低。

如果支气管阻塞得以缓解，气体重新进入病变部位，并发的感染消散，则肺组织最终可恢复正常，而恢复时间则取决于感染程度。如果阻塞和感染持续存在，则局部无气和无血运可导致纤维化和支气管扩张。

五、检查

1.影像学检查 影像学检查是诊断肺不张最重要的手段。

(1)常规胸部X线检查：通常即可明确叶或段不张的存在及其部位。肺不张的X线表现变化较大，常常是不典型的。包裹性积液与肺不张相似，且大量胸腔积液可掩盖下叶不张；由于心脏的掩盖，左下叶不张常易漏诊；上叶不张也可误认为纵隔增宽；发现钙化的淋巴结，对诊断支气管结石有重要意义；纤维化性纵隔炎及各种炎性淋巴结肿大时可发现纵隔钙化。

变应性曲菌病、黏液黏稠症、淋巴瘤、不透X线的异物和支气管裂伤均有相应的X线异常征象。异物阻塞主支气管时，可发现一侧肺变小，透光度降低；另一侧肺体积增大，透光度增加。

(2)X线断层摄片：对描述萎陷肺叶的位置与形状，有无钙化及其位置，有无支气管空气征，阻塞病变的性状，有无管腔内引起阻塞的包块均帮助较大。

(3)CT检查：某些方面明显优于断层摄片，包括探查肿大的纵隔淋巴结，鉴别纵隔包块与纵隔周围的肺不张，明确支气管腔内阻塞性病变的位置甚至性质。

(4)支气管造影：主要用于了解非阻塞性肺不张中是否存在支气管扩张，但目前已基本为HRCT所取代。

(5)通气-灌注显像或肺血管造影：如怀疑肺不张由肺血栓所致，可考虑行相应检查。血管造影的特异性较高。

2.实验室检查

(1)血液常规检查：对肺不张的鉴别诊断价值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲霉菌感染时血嗜酸粒细胞增多；何杰金病(Hodgkin’s disease)、非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma)及支气管肺癌和结节病亦偶尔见到类似表现。阻塞远端继发感染时，中性粒细胞增多，血沉增快。慢性感染和淋巴瘤患者多有贫血。

(2)血清学检查：抗曲霉菌抗体对诊断肺变应性曲霉菌感染的敏感性与特异性较高。组织胞浆菌病和球孢子菌病引起支气管狭窄时，特异性补体结合试验可为阳性。

3.痰与支气管抽吸物检查

(1)痰液检查：肺不张时咳出的分泌物主要来自未发生不张的肺，不能反映引起支气管阻塞的病理过程，所以痰液检查对肺不张的诊断意义很小。行细菌、真菌和结核杆菌的涂片检查与培养，及常规细胞学检查有助于鉴别诊断。变应性曲霉菌感染有时可培养出曲霉菌，但需注意避免实验室曲霉菌的污染。如果咳出痰栓，并在镜下发现大量的菌丝，可确立诊断。

(2)支气管抽吸物检查：支气管肺癌时细胞学检查可有阳性发现，而大多数腺癌和良性肿瘤细胞学检查阴性。

4.支气管镜检查 支气管镜检查是肺不张最有价值的诊断手段之一，可用于大部分病例。多数情况下可在镜下直接看到阻塞性病变，并取活检。

(1)硬质支气管镜：可扩张狭窄部位，并取出外源性异物或内源性的结石。如异物或支气管结石被肉芽组织包绕，则在镜下不易明确诊断。

(2)纤维支气管镜或电子支气管镜：对于黏液栓引起的阻塞性肺不张，镜下抽吸既为诊断，又具治疗性。镜下活检与刷检对引起阻塞的良性和恶性肿瘤、结节病及特异性炎症也有意义。

5.淋巴结活检与胸腔外活检

(1)淋巴结活检：如果肺不张由支气管肺癌或淋巴瘤所致，斜角肌下与纵隔淋巴结活检对诊断有帮助。如果有明确的肺门或纵隔肿大，淋巴结活检常有阳性发现。结节病、结核、真菌感染引起肺不张时，斜角肌下和纵隔淋巴结活检偶有阳性发现。

(2)胸腔外活检：胸腔外活检(肝脏、骨骼、骨髓、周围淋巴结)对某些疾病，如结节病、感染性肉芽肿、淋巴瘤和转移性支气管肺癌，有时能提供诊断帮助。

6.胸腔积液检查与胸膜活检 胸腔积液检查与胸膜活检对恶性病变及某些炎性病变有诊断价值。血胸见于胸部外伤或动脉瘤破裂，而血性胸腔积液提示肿瘤、肺栓塞、结核或创伤。

7.剖胸探查 相当多的肺不张患者因诊断性或治疗性目的最终需要行剖胸手术，例如支气管肺癌、腺癌、支气管狭窄、慢性炎症伴肺皱缩。

8.皮肤试验 支气管结石所致肺不张时，结核菌素、球孢子菌素或组织胞浆菌素皮肤试验可为阳性。如肺不张由肺门淋巴结肿大压迫所致，结核菌素皮试在近期转为阳性，特别对儿童或青少年有一定的诊断价值。变应性曲霉菌感染时，皮肤试验的典型结果为立即皮肤反应，而某些患者可表现为双相反应。

六、临床表现

1.症状 一叶肺或一侧全肺肺不张，常有咳嗽、气短、喘息、呼吸困难、口唇指甲青紫、心跳增快，甚至窒息感，尤其是发病迅速者。缓慢发生或小面积肺不张者可无明显症状。

2.体格检查 典型肺不张望诊病侧呼吸动度减少，胸廓凹陷；触诊肋间隙变窄，气管向病侧移位，语音震颤减低；叩诊呈浊音或实音，心脏移向病侧；听诊呼吸音减弱或消失。

3.胸部X线表现 X线检查是发现肺不张的重要手段，其表现有肺内大片状密度增高影伴肺体积缩小，气管、心脏偏向病侧，膈肌抬高，肋间隙变窄。如病变由支气管肺癌所致，还常发现肺门部有肿块影像。

七、诊断

通常根据临床表现和X线征象做出诊断。X线征象为肺容积缩小(表现为肋间隙变窄，横膈升高，气管、心脏和纵隔移向患侧，未累及的肺过度膨胀)以及肺组织实变和无气。如果病变仅限于1个肺段，则阴影呈三角形，顶端指向肺门。小面积肺不张时，由于周围肺组织膨胀，使该肺不张呈盘状表现，大多见于下叶亚段肺不张。当整个肺叶受累(肺叶不张)时，因肺叶无气，叶间裂移位，支气管、血管和淋巴管聚拢，使肺叶密度增高，确切的X线表现取决于哪一叶肺受累以及其他肺组织对肺容积缩小的代偿。根据后前位和侧位胸片可以明确诊断。

八、鉴别诊断

肺不张的病原诊断比发现肺不张更为重要，这不仅需要放射科医师的努力，也是临床医师对患者进行诊治的重要步骤。病原诊断越早越好，这直接关系到患者的预后。

1.癌性肺不张 支气管肺癌引起肺不张的基本病理改变是癌组织侵犯支气管，形成支气管狭窄、梗阻，造成肺不张。然而，癌组织向支气管管腔外生长或局部淋巴结肿大，则出现占位性病变的征象，如肿块和叶间裂向健侧移位，表现出不同形式的“S状征”，肺不张边缘的“波浪征”。支气管体层和支气管造影可发现支气管的狭窄变形和局部肿块。另外，还可出现肺门及纵隔淋巴结肿大、膈肌麻痹、癌性脓疡、骨转移等。

2.结核性肺不张

(1)引起结核性肺不张的原因：①结核性肺门淋巴结肿大，压迫支气管，造成外压性的狭窄、梗阻；②肺门淋巴结核破溃，干酪样坏死物进入支气管腔，阻塞支气管，亦可联合黏痰、血块等共同作用；③支气管内膜结核破坏支气管壁，形成纤维瘢痕，造成梗阻；④结核性肺硬变(非梗阻性肺不张)。

(2)X线表现特点：①结核性肺不张具有明显的胸膜肥厚、粘连；②其他肺野可见结核病灶；③支气管梗阻部位多发生在2～4级支气管，支气管有扭曲变形，梗阻端表现不典型。肺硬变为非梗阻性肺不张，常伴有支气管扩张和陈旧性空洞，以及支气管播散病灶。

3.急性炎症性肺不张 肺炎合并肺不张的原因有：①支气管腔内分泌物的阻塞；②支气管壁黏膜的炎性肿胀及炎性刺激，引起支气管痉挛；③肺泡的表面张力的降低和丧失；④肺炎后纤维组织增生收缩，肺实变有不同程度的体积缩小，并伴有呼吸系急性感染的表现。

4.大叶性肺炎 大叶性肺炎应与肺叶不张鉴别。大叶性肺炎表现有：①肺组织主要为实变，而非萎陷，故体积不缩小或仅略有缩小，无叶间裂、纵隔、肺门移位的表现；②邻近肺组织无代偿性肺气肿征象；③在实变阴影中可见气管充气像；④病变的发展与消退有其规律性。

肺不张不是一个独立的疾病，而是多种胸部疾病的并发症，诊断时应明确病因。