脓胸

一、概述

脓胸是指胸膜腔受致病菌感染形成脓液的积聚。依病程的长短，分为急性脓胸和慢性脓胸两大类，按病原菌的不同，分为化脓性、结核性及其他特异病原性脓胸；根据胸膜腔受累的范围可分为局限性(包囊性)脓胸和全脓胸。若合并胸膜腔积气，则称为脓气胸。

二、流行病学

急性脓胸多继发于胸、肺或全身感染性疾病，常见的致病菌是肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌，也可见克雷伯杆菌、绿脓杆菌和溶血性流感杆菌等。如发生支气管胸膜瘘时，大多为混合性细菌感染。40%～94%的胸腔积液培养阳性者有厌氧菌感染，主要为拟杆菌、厌氧性链球菌和梭状芽孢杆菌等。如治疗不及时和处理不当，则多发展为慢性脓胸。

三、病因

1.急性脓胸的病因 急性脓胸由化脓性细菌引起。胸膜腔感染的主要途径有以下几种。

(1)肺部感染：约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后，系肺表面的小脓肿破裂或化脓性病变直接侵及胸膜造成的。细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔。

(2)邻近部位的化脓性感染：纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、肾周脓肿、淋巴结脓肿、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀、穿破或通过淋巴引流途径造成脓胸。

(3)医源性脓胸：开胸手术、肺切除术、胸腔穿刺、胸腔镜检查、经纤维支气管镜肺活检造成的支气管胸膜瘘和食管狭窄的扩张治疗以及纤维食管镜检查造成的食管穿孔、肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等皆可造成胸膜腔感染，引起脓胸。

(4)创伤性脓胸：可由穿透性创伤后血肿感染所致，也可由胸壁开放伤、胸部闭合伤的血胸继发感染所致。

(5)血源性感染：婴幼儿或体弱者患败血症或脓毒血症时，致病菌经血液循环达胸膜腔，产生脓胸，为全身脓毒血症的一部分。

(6)其他：肺癌、自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤、支气管囊肿继发感染及破裂等也可造成脓胸。

2.慢性脓胸的病因

(1)急性脓胸治疗不及时或治疗不当是慢性脓胸最主要的病因，例如早期使用抗生素不当，脓胸引流不及时，闭式引流的切口不在脓腔的最低点，以及引流管置入太深或引流管太细致脓腔引流不畅。

(2)胸腔毗邻处有慢性化脓性病变，如肝脓肿、膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘，而原发感染病灶未得到彻底清除和引流，致使污染物和细菌不断进入胸腔。

(3)胸腔内有异物存留，如碎骨片、弹片和滑入胸腔内的引流管等，可导致感染迁延不愈。

(4)特异性感染，如结核性脓胸、真菌性脓胸等。

(5)其他原因，如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等，均可使病程迁延。

四、生理病理

1.急性脓胸 根据发展过程可将急性脓胸的病理变化分为以下几期。

(1)渗出期：胸膜充血、水肿及渗出，初期为浆液性，内含少量多核粒细胞、细菌及纤维蛋白。

(2)纤维脓性期：随着病情的加重，渗液中纤维蛋白及脓细胞增多，呈混浊至脓性。纤维蛋白沉积于胸膜表面，使胸膜失去光泽。

如炎症广泛、渗出多，则提示全胸膜腔被渗液充满；如渗液不多，又因重力原因，渗液积聚在胸膜腔下部，上述均称为全脓胸。胸腔大量积脓可使肺部受压而萎陷，纵隔向健侧移位。如合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时，可并发张力性脓气胸，导致呼吸循环功能障碍。纤维素从脓液中释出并沉积在胸膜的脏层和壁层表面，导致胸膜间产生粘连使脓液分隔包裹，形成局限性或多房性脓胸，常位于肺叶间、膈上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。它对肺组织和纵隔的推压不像全脓胸那样严重，对呼吸循环功能的影响亦较全脓胸轻。有时脓胸可侵犯到胸壁及皮下，形成自溃性脓胸。

脓液的性质、形态及病理改变可因致病菌的种类而有差异。在广泛使用抗生素以前，脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌，以后则以金黄色葡萄球菌为主(2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者达92%)。合并支气管胸膜瘘者，脓胸多有混合感染，例如厌氧菌感染呈腐败脓性，脓液含坏死组织，具有恶臭气味。肺结核累及胸膜或有空洞破溃可形成结核性脓胸。肺炎球菌感染时，脓液呈黄绿色，较稠厚，含有大量的纤维素，易产生粘连。溶血性链球菌的脓液呈淡黄色，较稀薄，少粘连，不易局限。金黄色葡萄球菌感染时，由于凝固酶能促使更多的纤维素从渗液中释出，使脓液呈黄色，更稠厚，粘连明显，最易形成多房性脓胸。单一厌氧菌感染一般不引起脓胸，如合并厌氧菌感染则脓液呈恶臭。

2.慢性脓胸 慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面，随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入，纤维素层逐渐增厚、机化及钙化达数厘米厚。脏层胸膜紧裹于肺，严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷，肋骨聚拢、肋间隙缩窄，脊柱侧弯，纵隔牵向患侧，膈肌固定，从而严重限制呼吸功能。长期肺萎缩可致支气管变形，排痰不畅。如继发感染，可以并发支气管扩张和肺纤维化，丧失再膨胀能力和气体交换能力，导致呼吸功能减退和缺氧。脓胸也可能侵犯邻近的肺组织，产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管，可引起患者窒息死亡。长期慢性感染，偶可使肝、脾、肾等脏器发生淀粉样改变，表现为肝脾肿大、肝肾衰竭。有时患者可出现杵状指(趾)。

五、临床表现

1.急性脓胸的临床表现 主要表现由感染产生的全身症状和胸腔内积液产生的局部症状，症状随病因不同而有差异。患者常有高热、胸痛、胸闷、(不同程度的)呼吸困难、咳嗽、咳痰、食欲不振、全身乏力等。继发于肺炎后的急性脓胸，常在肺炎症状好转后7～10日再发生持续高热和胸痛。若肺炎后出现呼吸困难加重和口周发绀，应考虑继发脓胸的可能性。肺脓肿或邻近器官脓肿溃破进入胸腔时，可有突发性剧烈胸痛、呼吸困难、寒战、高热和中毒症状，甚至发生休克。手术并发症引起的脓胸常在手术热基本消退后，又出现高热、胸闷、呼吸困难、虚弱等症状。支气管胸膜瘘常有明显的呼吸困难、烦躁甚至休克，是张力性气胸的表现。

体格检查示患者呈急性病容，心率增快，呼吸急促，患侧胸廓呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失。伴发脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部为浊音。大量积脓时，气管和心浊音界向健侧移位。局限性脓胸可发现局部有体征，而叶间隙及纵隔局限性脓胸时可无体征。

2.慢性脓胸的临床表现 由于长期感染和慢性消耗，患者有慢性中毒症状，如低热、极度消瘦、乏力、食欲不振、贫血和低蛋白血症等，并有咳嗽、咳脓痰、气促等症状。体格检查患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔、气管移向患侧，脊柱侧弯。部分患者有杵状指(趾)。

六、检查

1.急性脓胸

(1)实验室检查：胸腔积液比重>1.018，白细胞计数>0.5×10/L，或蛋白质浓度>25g/L。Vianna认为胸腔积液细菌培养阳性或白细胞计数>15.0×10/L和蛋白质浓度>30g/L。

(2)胸部X线检查：因胸膜腔积液量和部位不同而表现各异。少量胸腔积液于肺下四周，示胸膜反应及肋膈角消失；多量积液可示肺组织受压萎缩；大量积液呈现患侧一片均匀模糊阴影，胸膜腔横径增宽，纵隔向健侧移位。

(3)B超：在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时，液体内没有沉渣，液性暗区清亮，其内没有光点。当有大量积液时，肺组织受压，肺内气体被吸收，超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影，且随呼吸浮动；当探头靠近横膈时，可见到圆弧形光带的膈影，后者与胸壁形成一楔形夹角，即肋膈角。

2.慢性脓胸

(1)血常规：有正细胞正色素性贫血，白细胞计数轻度增高，中性粒细胞增高，低蛋白血症。

(2)胸部X线检查：可见胸膜增厚，患侧肺容积缩小、活动减弱，纵隔向患侧偏移，患侧膈肌抬高，及包裹性积液征象。

七、诊断标准

目前脓胸的诊断标准仍未统一。

除原发病的症状和体征、X线和超声检查确定有胸腔积液外，胸腔积液检查是诊断脓胸最可靠的方法。

1.如符合下列任何一项可诊断脓胸。

(1)胸腔积液呈脓性、稠厚。

(2)胸腔积液涂片革兰染色发现致病菌。

(3)胸腔积液细菌培养阳性。诊断时须排除乳糜胸。细菌检查时须进行需氧菌和厌氧菌培养，分枝杆菌和真菌培养及药物敏感试验，以指导选用适当抗生素。

2.慢性脓胸的诊断可做以下考虑。

(1)有急性脓胸、外伤、手术等病史。

(2)胸部X线检查显示胸膜增厚，肋间隙变窄，膈升高，纵隔向患侧移位。高电压X线摄片及CT可显示增厚的胸膜、肺和脓腔的情况。如脓腔内有气液平面，说明有存在支气管胸膜瘘的可能。为了解脓腔的位置、容量及胸壁窦道，可于胸膜腔内注入造影剂摄片。此法也可证实有无支气管胸膜瘘。

(3)行胸腔穿刺了解脓液的性质，并做各种致病菌的培养，以利选择正确的抗生素。高度怀疑有支气管胸膜瘘时，可在抽液后将1%的亚甲蓝2ml注入脓腔，观察咳出的痰液。如痰液呈蓝色，即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片、结核菌及真菌培养，仔细寻找阿米巴滋养体。必要时可做胸膜活检及病理检查。

八、鉴别诊断

鉴别诊断时，须排除乳糜胸。简单的鉴别方法是把脓液静置或离心后观察，本病的上清液清晰，而乳糜胸腔积液呈云雾状或牛奶状。