噬血细胞综合征

(一)概述

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又称噬血细胞性淋巴组织增多症(hemopbagocytic lymphohistocytosis，HLH)是一级因遗传性或获得性免疫缺陷导致的以过度炎症反应为特征的疾病。

(二)病因

目前认为噬血细胞综合征或噬血细胞性淋巴组织增多症是由不同原因导致的以过度炎症反应综合征为共同临床表现的一种疾病。

(三)分类

HLH可被分为两大类，即原发性和继发性HLH。前者包括家族性HLH，Chediak Higashi综合征、Griscelli综合征、X连锁淋巴增殖性(XLP)疾病、Wiskott—Aldrieh综合征(WAS)等；后者通常指多种因素导致的具有HLH临床特征的疾病群，包括有病毒相关性噬血细胞综合征(VAHA)和其他病原体导致的感染相关性噬血细胞综合征(IAHS)、恶性肿瘤相关性噬血细胞综合征(MAHS)及伴发于自身免疫病的巨噬细胞活化综合征(MAS)。

(四)诊断标准

当患者符合以下两条任何一条时可诊断HLH。

1.生物学检查符合HLH(例如存在PRF或SAP基因突变)。

2.符合以下8条标准中的5条。

(1)发热超过1周，热峰>38.5℃。

(2)脾肿大。

(3)两系或三系血细胞减少(血红蛋白<90g/L，血小板<100×10/L，中性粒细胞绝对值<1.0×10/L)。

(4)血三酰甘油升高(≥3mmol/L)和(或)纤维蛋白原下降(<1.5g/L)。

(5)血清铁蛋白升高(≥500μg/L)。

(6)血浆可溶性CD25(可溶性IL—2受体)升高(≥2400U/ml)。

(7)NK细胞活性下降或缺乏。

(8)骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结发现噬血细胞现象。未见恶性肿瘤细胞。

国内尚未有公认的诊断标准。国际组织细胞协会曾于1991年制订了本病的诊断标准，随着对其发病机理、遗传学基础和临床表现等认识的深入，于2004年对该标准进行了修订，增加了包括NK细胞活性降低或缺乏、高铁蛋白血症和可溶性CD升高在内的三项指标。另外，除了上述诊断标准中所列的各种表现外，中枢神经系统症状或脑脊液检查异常和肝活检显示慢性肝炎表现皆支持本病的诊断。其他如淋巴结增生、水肿、皮疹、黄疸或肝酶异常、低蛋白血症、LDH升高等也有助于诊断。

(五)鉴别诊断

在患者经临床诊断为HLH后，特别是无明确家族史的成人患者，应注意有无基础疾病的存在。在继发性HLH中，以继发于EB病毒感染和非霍奇金淋巴瘤的HLH临床上最为多见。近来的研究表明，既往诊断为恶性组织细胞增多症的患者许多证实为伴发HLH的间变大细胞性淋巴瘤。

事实上，原发性和继发性HLH在许多临床情况下常常难以区分，例如原发性HLH不仅可发生于婴幼儿和少年儿童，成人亦可发生；目前，已知的与HLH相关的基因突变多数为常染色体隐性遗传，因此常常难以发现家族史的存在：原发性HLH亦常于感染后诱发，认真区分原发性和继发性HLH有利于临床治疗和疾病的研究。

噬血细胞现象是HLH患者重要的临床表现之一，在疾病初期可能并不突出，这时可考虑重复多次的骨髓涂片检查或进行脾脏、淋巴结合等脏器的组织学检查，以利于早期诊断。许多患者在疾病初期的临床表现可能并不完全符合上述诊断标准，但随着疾病的进展相继出现，因此对于高度怀疑HLH的患者，不应拘泥于上述的诊断标准，必要时可早期给予相应的治疗，以防止病情进展至不可逆转的阶段。