间变大细胞淋巴瘤

自Stein等第一个报道间变大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)已有15年了。目前，根据临床表现、组织形态、免疫表型和细胞遗传学特征，将ALCL分为多种类型。在临床上，ALCL分为原发性和继发性两类。在原发性中又分为原发皮肤型和原发系统型。本节主要讨论原发ALCL中的皮肤型和系统型。

(一)原发皮肤型间变大细胞淋巴瘤

1.概述 原发皮肤型间变大细胞淋巴瘤是仅累及皮肤，且既往没有淋巴增殖性疾病，没有皮肤以外部位累及的一种淋巴瘤亚型，并归属于原发性皮肤CD阳性T细胞性淋巴增殖性疾病。患者的疾病转归差异很大，有些病灶呈局限性，可能自行消退；而有些则呈进展性和系统性病变，需要以蒽环类药物为基础的联合化疗。

2.临床表现 原发皮肤型ALCL主要见于老年人，儿童和青少年少见。大多表现为孤立性或局限性皮肤损害。通常呈结节状或小肿块，有时呈一个或数个丘疹样或一个巨大的溃疡性肿瘤。仅有少部分患者的皮肤损害不局限。某些病例的皮肤损害可以自行部分甚至全部消退。本病可呈反复发作，少数患者可见皮肤外侵犯，常见于病灶局部引流区的淋巴结。皮肤损害范围越大，发展为皮肤外病变的危险性越高，约有20%的患者最终发展为全身性疾病。

3.诊断要点

(1)多数为老年患者，既往无恶性淋巴增殖性疾病病史，临床上表现为孤立性或局限性皮肤丘疹或结节，无皮肤外相关病灶，病情进展缓慢，预后良好。

(2)肿瘤细胞形态 为典型的间变性大淋巴细胞，常呈聚集性和弥漫性浸润于皮肤真皮层及皮下组织。

(3)肿瘤细胞表达CD、CD、HECA—452，不表达B淋巴细胞(CD、CD、CDa、slg)标记，CD、ALK和EMA多为阴性。

(4)大多数病例TCR基因呈克隆性重排，而无IgH基因重排。

具备上述4点特征则诊断基本明确。由于本病属CD淋巴增殖性疾病中的一种亚型，故还需与此类疾病中的其他疾病鉴别，如T细胞淋巴瘤、淋巴瘤样丘疹病、原发性皮肤霍奇金淋巴瘤和临界疾患等。通过结合临床特征、密切的临床观察和随访、细胞形态学、免疫表型和淋巴细胞来源的分子检查等，可鉴别之。

(二)原发系统型间变大细胞淋巴瘤

1.概述 原发系统型间变大细胞淋巴瘤是相对于原发皮肤型而言，病变可以累及皮肤但不仅限于皮肤。与原发皮肤型不同，大部分患者有t(2；5)(p；q)改变，并表达ALK，但也有一部分患者不表达ALK，这部分患者需与原发皮肤型者鉴别。ALK者的预后较ALK者好。

2.临床表现 ALK+ALCL主要发生于30岁以下，以男性多见，尤其在10～30岁的患者中，男、女发病比例为6.5∶1。发病时疾病常处于Ⅲ或Ⅳ期，75%的患者有B症状，尤其是高热。60%的患者有结外累及，40%的患者有2个或以上结外病灶。ALK—ALC1常发生在老年患者，男、女发病比例为0.9，Ⅲ或Ⅳ期病例和结外累及少见。但也有不同的报道。

3.诊断要点 目前，对本病的诊断尚缺乏特异的指标，必须结合细胞形态学、细胞免疫组化、细胞遗传学和分子生物学等多项技术检测的综合指标分析。首先，在细胞形态学方面，大部分病例具有ALCL的“特征性”细胞，即瘤细胞体积大，呈圆、卵圆形或多形，核异型多样，染色质粗，核仁大，分裂象多。瘤细胞沿窦或滤泡间浸润，有形成团块或巢状倾向及血管旁浸润的组织病理特点，但少数病例可有形态变异，如小细胞型和组织细胞型。其次，在细胞免疫学上必须具备T细胞/裸细胞的标记，CD阳性，细胞遗传学检查发现t(2；5)。尽管存在t(2；5)和CD阳性是诊断本病的有力证据，并且t(2；5)或ALK阳性的淋巴瘤绝大多数是原发系统型ALCL(T细胞/裸细胞)，但极少数原发系统型ALCL病例可能阴性。相反，一部分其他类型淋巴瘤，如其他T细胞淋巴瘤和HD等，也呈CD阳性，并且某些腺癌(如胰腺腺泡癌等)和恶性黑色素瘤偶尔会出现CD弥漫性胞浆弱阳性，因此需要注意鉴别。