抗活化的蛋白C症

(一)概述

活化的蛋白C(APC)通过灭活因子Va和Ⅷa而起抗凝作用。在进行APTT试验时若加入APC，由于APC使因子Va和Ⅷa灭活，APTT出现延长。如果加入APC后APTT不延长或延长的程度减轻，称为抗活化的蛋白C症(APC—R)，也有人称为APC抵抗。它与静脉血栓形成密切相关。通过深入研究发现，APC—R有先天性和获得性之分，前者多为凝血因子的遗传性缺陷所致，最常见的为因子V Leiden变异。在正常情况下，APC在Arg506处裂解因子Va，使后者失去促凝活性。因子V Leiden变异是指因子V基因1691位核苷酸发生错义突变(G→A)，致使因子V分子第506位氨基酸由Arg变为Gln，从而不受APC的裂解。突变形成的因子V仍具有正常的促凝活性，又能抗拒APC的裂解作用，致使机体处于高凝状态。其他遗传性缺陷还有因子V306位点突变、因子Ⅷ变异等，获得性APC—R常见于抗磷脂抗体阳性的患者。

(二)临床表现

主要表现为深静脉血栓形成，首发年龄为18～53岁，平均28岁。

(三)诊断方法

1.病史 应了解既往是否有隐性静脉血栓形成的表现。APC—R中的因子V Leiden变异呈常染色体显性遗传，患者可有静脉血栓性疾病家族史。

2.实验室检查 APC—R的检测方法主要有三种：①APC—APTT试验；②发色底物法；③DNA分析。

采用最多的是APC—APTT试验。它包括两份APTT试验，一份标本中加入APC；另一份中不加APC。结果以APC敏感比值(APC—SR)表示。正常情况下，APC—SR≥2。也可将患者APC—SR除以正常人APC—SR，求得校正的APC—SR，即n—APC—SR。正常情况下，n—APC—SR大于0.84，低于0.84可诊断为APC抵抗。对于因子V Leiden变异，其杂合子患者的n—APC—SR在0.45～0.70，纯合子患者<0.45。但APC抵抗是否由FV Leiden变异所致，只有通过基因分析才能确定。

发色底物法是基于APC可灭活因子FⅧa从而限制FXa形成的原理，通过检测FX a水解酚胺的活力，间接反应APC抵抗。此方法测得APC—SR与APC—APTT试验结果基本一致。

DNA分析是运用PCR技术和核苷酸序列分析来确定因子V的基因突变，并判断患者为杂合子或纯合子状态。

(四)诊断标准

1.国内诊断标准

(1)有静脉血栓形成或无症状。

(2)抗活化蛋白C敏感比值(APC—SR)低于2或校正的抗活化蛋白C敏感比值(nAPC—SR)低于0.84。

2.国外诊断标准

(1)有静脉血栓形成或无症状。

(2)常染色体显性方式遗传。

(3)有纯合子和杂合子。纯合子的n—APC—SR值低于0.4，杂合子的n—APC—SR在0.4～0.7范围。

(4)因子Ⅴ基因分析大多有FV Leiden变异。

(五)诊断评析

1.虽然APC—R与静脉血栓密切相关，但并非APC—R者必定发生血栓。欧美国家的调查表明在正常高加索人群中APC—R的发生率可高达15%，但有相当一部分患者可终身无血栓发作史。APC—R患者在妊娠、手术、口服避孕药并伴有其他抗凝因子缺乏，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等危险因素时，血栓形成的危险性会明显增加。因此，对于有血栓发作的APC—R患者，应注意除外合并蛋白C、蛋白S和抗凝血酶的先天性或获得性缺乏，并除外其他血栓高危因素，包括是否有抗磷脂抗体阳性。

2.虽然APC～R多呈常染色体显性遗传，但基于上述理由，家族其他成员可能不出现血栓发作。所以，家族史对诊断的帮助不大。

3.虽然诊断标准中给出了APC—SR和n—APC—SR的参考值，但采用不同来源的试剂得到的结果有所不同。因此，各试验室应建立自己的正常参考值。

4.除试剂外，APC—APTT试验还受其他因素的影响，如蛋白S和因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平降低，口服华法林治疗、抗磷脂抗体等均可影响。因此，许多APC—R杂合子被遗漏或误诊。因此，有人采用改良试验，即用缺因子V血浆稀释被测血浆，可有效纠正其他抗凝因子缺乏或抗凝药物的影响，其特异性及敏感性大大提高，尤其是对于因子V Leiden变异所致的APC—R，特异性可达98.8%，敏感性几乎为100%。另外，发色底物法的主要优点也在于它不受抗凝药或其他凝血因子影响，如与APC—APTT试验合用，有利于提高诊断率。抗磷脂抗体包括狼疮样抗凝物及抗心磷脂抗体可干扰APC—APTT试验，造成APC—SR偏低。使用血小板提取液可排除抗磷脂抗体的影响。

5.送检标本的处理十分重要。APC—SR是计算患者与正常人的测定结果的比值，因此如果患者的待测血浆经过冷冻保存，正常对照血浆也应经过相应的冷冻。另外，冻融后的血小板可对试验产生影响，使APC—SR明显降低，故在分离标本时应尽量除去血浆中的血小板。

6.正常高加索人群中APC—R的发生率高达15%，其中80%～90%为因子V Leiden变异。在静脉血栓性疾病中，因子V Leiden变异的发生率达40%～60%，明显高于蛋白C、蛋白S及抗凝血酶等抗凝蛋白缺陷所致的血栓病。但在中国人群中，APC—R的发生率较低，约为5%，且极少由因子V Leiden变异所致，内地、香港和.....仅有数例报道。日本人群中的情况与我们相似。这说明APC—R的发生及其机理存在种族和地区的差异，除因子V Leidon变异外，可能还有因子V其他基因位点突变或因子Ⅷ基因突变以及获得性因素等不同机理。

(六)鉴别诊断

主要需除外合并蛋白C、蛋白S和抗凝血酶的先天性或获得性缺乏，以及其他获得性因素如存在抗磷脂抗体。