再生障碍性贫血

一、概述

再生障碍性贫血(aplastic anemia)，简称再障，是由多种病因引起以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主导致造血障碍，红骨髓总容量减少，代之以脂肪髓，骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网状蛋白纤维增生，临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。

二、流行病学

在我国，年发病率为0.74/10万人口，明显低于白血病的发病率；慢性再障的发病率为0.6/10万人口，急性再障为0.14/10万人口；各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性发病率略高于女性。

三、病因

目前认为继发性再障可能和下列因素有关：

1.药物 一种是与药物剂量有关，系药物的毒性作用。当达到一定剂量时就会引起骨髓抑制，一般均可逆，如各种抗肿瘤药物，甲氨蝶呤、白消安、雌激素、苯妥英钠等。还有一种与剂量无关，多为药物的特异性反应，发生于个别病例，常见的有氯霉素、有机砷、保泰松、金制剂、氨基比林、磺胺等。其中，最常见的就是氯霉素。

2.病毒感染 特别是肝炎病毒，微小病毒B等。

3.长期接触X线、镭及放射性核素等 可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。

4.化学毒物 抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量相关。苯的骨髓毒性作用与其代谢产物(苯二酚、邻苯二酚)有关，酚类可直接抑制细胞核分裂。

5.免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。

四、发病机理

本病的发病机理主要有以下两方面：

1.造血干细胞减少或缺陷 是再障的主要发病机理。

2.免疫发病机理 用抗淋巴细胞球蛋白和环孢素等免疫治疗获得性再障，至少有50%～80%的患者获得缓解，说明造血干细胞量的减少和质的缺陷很可能是免疫介导。

五、分类

再障分先天性和获得性两大类，绝大多数为获得性。先天性再障罕见，其主要类型为Fanconi贫血。获得性再障又可分为原发性和继发性两型，前者原因不明，可能为免疫介导的，占大多数病例。

临床上分为重型再生障碍性贫血(SAA)和再生障碍性贫血(AA)两种类型，二者的发病机理、免疫功能、临床表现、实验室检查及治疗原则均有不同。

六、临床表现

再障的临床表现与全血细胞减少有关。就诊时多为中至重度贫血，贫血严重者需反复输血支持。因粒细胞减少，患者易发生感染并出现不同程度的发热。除皮肤黏膜表浅感染外，严重粒细胞减少者可发生深部感染如肺炎和败血症，以细菌感染为常见，亦可见霉菌感染。患者有出血倾向，主要因血小板减少所致，常见皮肤黏膜出血，如出血点、鼻出血、牙龈出血、血尿及月经过多等。严重者可发生颅内出血，是再障的主要死因之一。再障罕有淋巴结和肝脾肿大。

七、诊断标准

(一)国内诊断标准

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。

2.骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，需有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多)，骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增多)。

3.可除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。根据以上标准诊断为再障后，再进一步分为急性再障和慢性再障。

(1)急性再障诊断标准

1)临床表现：发病急，贫血呈进行性加重，常伴严重感染、内脏出血。

2)血常规：除血红蛋白下降较快外，需具备下列诸项中的两项：①网织红细胞<1%，绝对值<15×10/L；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×10/L；③血小板<20×10/L。

3)骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多，如增生活跃，有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞相对增多。

(2)慢性再障诊断标准

1)临床表现：发病缓慢，以贫血表现为主，感染、出血相对较轻。

2)血常规：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到急性再障的程度。

3)骨髓象：①三系或两系减少，至少1个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

(二)国外诊断标准

国外采用Camitta 1979年所提出的标准，将再障分为重型与轻型。

1.重型再障诊断标准

(1)骨髓细胞增生程度小于正常的25%；如小于正常的50%，则造血细胞应小于30%。

(2)血象需具备下列三项中的两项：①粒细胞<0.5×10/L；②网织红细胞<1%；血小板<20×10/L。若中性粒细胞<0.2×10/L为极重型再障。

2.轻型再障诊断标准

(1)骨髓增生减低。

(2)全血细胞减少。

八、鉴别诊断

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) PNH是以慢性血管内溶血为主，主要表现为贫血、出血，感染少见。血象可呈三系减低，但网织红细胞增多，骨髓增生活跃，以红系增生为主。尿含铁血黄素试验(Rous试验)、酸溶血试验(Ham试验)及蛇毒因子溶血试验均呈阳性，血细胞膜上CD与CD阴性细胞明显增多(>10%)可确诊。

2.低增生性急性白血病 可表现为全血细胞减少，外周血涂片中找不到原始细胞，骨髓有时也可表现为增生减低，易与再生障碍性贫血相混淆。但经多部位穿刺及骨髓中找到原始细胞可资鉴别。

3.急性造血停滞 可表现为血象三系减低。发病较急，往往有明确的病因，骨髓可呈增生活跃，仅二系减少或三系减少，巨核细胞不减少，病因去除后可自行缓解。

4.骨髓增生异常综合征(MDS)中的难治性贫血(RA) 可有全血细胞减少(或一系或二系细胞减少)，但骨髓增生活跃，呈现典型的病态造血及染色体改变，巨核细胞不减少。