特发性血小板减少性紫癜

(一)概述

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，也称特发性自身免疫性血小板减少性紫癜(idiopathic autoimmune thrombocytopenic purpura，IATP)，是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。特发性血小板减少性紫癜临床上分为急性和慢性两种，其主要发病机理是由于免疫功能异常导致体内产生抗自身血小板的抗体，一般称血小板相关免疫球蛋白(PAIg)。PAIg与血小板相关抗原结合，暴露Fc片段，后者与巨噬细胞Fc受体结合导致血小板被巨噬细胞吞噬。

(二)流行病学

ITP的人群发病率估计约为1/10000，女性与男性比例为(2～3)∶1。

(三)病因和发病机理

1.血小板抗体 ITP的发病机理与血小板特异性自身抗体有关。在ITP患者，约75%可检测出血小板相关性自身抗体，自身抗体的免疫球蛋白类型多为IgG或IgA型抗体，少数患者为IgM型抗体。这类抗体通过其Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。与血小板自身抗体结合的血小板膜糖蛋白抗原类型包括血小板GPⅡb/Ⅲa，GPⅠb/Ⅸ，少数情况下，也可与GPⅣ和Ⅰa/Ⅱb结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核—巨噬细胞表面的Fc受体结合，而易被吞噬破坏。在一些难治性ITP，抗血小板抗体对巨核细胞分化抑制作用可影响血小板的生成。

2.血小板生存期缩短 用铬或铟标记ITP患者血小板，测定血小板体内生存期。发现在ITP患者，血小板生存期明显缩短至2～3日或数分钟；并且静脉血血小板计数与其生存期呈密切相关性。血小板生存期缩短的主要原因是脾脏对包裹抗体的血小板的“扣押”。脾脏在ITP的发病机理中有两方面作用：①脾脏产生抗血小板抗体；②巨噬细胞介导的血小板破坏。由于绝大部分接受脾切除的ITP患者，血小板计数在切脾后快速上升，因此认为血小板在髓外破坏增加是ITP血小板数量减少的主要原因。

(四)诊断标准

1.国内诊断标准

(1)多次化验检查血小板计数减少。

(2)脾脏不增大或仅轻度增大。

(3)骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

(4)以下5点中应具备任何其中1点。

1)泼尼松治疗有效。

2)切脾治疗有效。

3)PAIgG增多。

4)PAC增多。

5)血小板寿命测定缩短。

(5)排除继发性血小板减少症。

2.国外诊断标准

(1)Kelton提出下述记分式诊断标准：

1)查体除血小板减少所致体征外， 其他正常， 脾不增大(1分)。

2)实验室检查包括：

①血小板减少或血小板减少合并缺铁性贫血(1分)。

②PAIgG增高(1分)。

③传染性单核细胞增多症继发系统性红斑狼疮的实验室检查阴性(1分)。

④骨髓巨核细胞数增加(1分)。

⑤血小板寿命缩短(2分)。

⑥泼尼松或切脾治疗后血小板数正常(2分)。

7分以上可确诊为ITP，5分以上可能为ITP，3分或4分不可能为ITP。

(2)Karpatkin提出下列标准：

1)有血小板破坏增加证据，表现为血小板减少和血小板寿命缩短，还可见巨大血小板。

2)骨髓巨核细胞数增加，有血小板形成障碍缺乏颗粒、空泡形成，胞浆和核变性改变。

3)血小板相关抗体增高(5%～10%病例可不增高)。

4)除外其他原发病(SLE、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、DIC、药物引起的血小板减少等)。

5)脾不增大(儿童病例可触及)。

(五)鉴别诊断

1.结缔组织病 SLE、干燥综合征等结缔组织病常伴发免疫性血小板减少性紫癜。对于已有发热、关节痛、皮疹等结缔组织病表现者，鉴别并不困难。但有些患者可能以血小板减少性紫癜为首发症状，数月甚至数年后才出现典型的SLE等结缔组织病表现。因此，对于拟诊免疫性血小板减少性紫癜的患者，尤其是年轻女性患者，应常规检测ANA、ds—DNA、ENA和抗心磷脂抗体等自身抗体。

2.Evans综合征 即ITP伴免疫性溶血性贫血，可为原发性，也可以为继发于其他结缔组织病。患者除血小板较少外，尚有溶血性贫血的表现，Coombs试验常阳性，或可检测到其他自身抗体。

3.血小板生成障碍 再生障碍性贫血、无巨核细胞性血小板减少性紫癜等可因巨核细胞减少致血小板减少。巨幼细胞性贫血和MDS等可因巨核细胞成熟障碍致血小板减少，此时巨核细胞数可以正常甚至增多，但常有形态异常，而血小板的寿命大多正常。

4.脾功能亢进 对于血小板减少伴脾脏增大，应注意除外脾功能亢进。脾功能亢进患者往往有肝脏疾病等原发病的表现，除血小板减少外，多合并白细胞减少，也可出现贫血。骨髓涂片检查时，巨核细胞正常或增多，但一般无成熟障碍。

5.DIC 因弥散性血管内凝血大量消耗血小板，引起血小板减少。存在诱发DIC的病因，有微血栓形成的临床表现以及凝血和纤溶活化的实验证据，容易鉴别。

(六)临床表现

1.急性型 常见于儿童，占儿童ITP的70%～90%，男女发病率相近。发病前1～3周有84%的患者存在急性上呼吸道或其他病毒感染史，部分发生在预防接种之后，因此冬春季发病最多。起病急骤，少数表现为暴发性起病。可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻、齿龈、口腔可有血泡。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到1%的患儿发生颅内出血而危及生命。如患者头痛、呕吐，则要警惕颅内出血的可能。脾脏常不肿大，血小板显著减少。病程多为自限性，80%以上的患者可自行缓解，平均病程4～6周，少数可迁延半年或数年以上转为慢性。成人ITP中急性型不到10%。

2.慢性型 常见于年轻女性，女性为男性的3～4倍。起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血可持续数日至数月。出血程度与血小板计数有关，血小板计数>50×10/L者的损伤后出血较正常人明显，在(20～50)×10/L之间轻度创伤即可引起出血，少数为自发性出血，如淤点、淤斑等，<20×10/L，<10×10/L者有严重出血的危险。皮肤紫癜、淤斑、淤点以下肢远端或止血带以下部位多见，静脉穿刺点周围可见环形淤斑，但一般无皮下血肿。可有鼻、牙龈及口腔黏膜出血，口腔血泡见于严重血小板减少，女性月经过多有时是惟一症状，泌尿道及胃肠道出血分别表现为血尿及黑便，呕血少见，不到1%的患者因颅内出血死亡。本病自发性缓解少见，患者除出血症状外全身情况良好。少数因反复发作可引起贫血和轻度脾脏肿大，如有明显脾肿大，要除外继发性血小板减少的可能。