缺铁性贫血

一、概述

缺铁性贫血是临床上最常见的一种贫血，主要是由于体内长期铁负平衡，导致体内铁耗过度，继之红系细胞发生缺铁，最后发展为缺铁性贫血。其特点就是骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染铁，血清铁浓度、运铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低，为典型的小细胞低色素性贫血。

二、流行病学

在育龄妇女和婴幼儿中发病率最高。在大多数发展中国家，约有2/3的儿童和育龄妇女缺铁，其中约1/3患缺铁性贫血；在发达国家中，亦有20%的育龄妇女及40%的妊娠妇女缺铁。

三、病因和发病机理

铁的吸收和排泄保持动态平衡，如长期出现负铁平衡的情况则可受到缺铁的危胁。缺铁是一个渐进的过程。缺铁早期称为铁耗减阶段，此期的特点是铁储备降低而血清铁正常。如缺铁继续发展则进入隐性缺铁期，其特点为铁储备耗竭但血红蛋白仍在正常范围。缺铁性贫血是缺铁进展的最终表现。

1.铁摄入不足和需求增加 饮食中的含铁量大致与其所含热量相关。(以混合饮食为例，维持铁平衡，成年男性应需5～10mg铁，女性应需7～20mg铁。)如无吸收障碍或需求增加，饮食因素并非缺铁主因。育龄妇女因月经丢失、妊娠及哺乳铁需求量增加，每次月经丢失20～40mg的铁，胎儿体重每增加1000g需母体供给80mg的铁，哺乳期每日丢失0.5～1.0mg的铁，如饮食供给不足，则易造成缺铁性贫血。婴幼儿生长迅速而铁储备量较少，作为主食的各种乳汁均又含铁甚少，如喂养不合理也易发生缺铁性贫血。

2.铁吸收障碍 饮食中铁的生物利用度变化颇大。除血红素铁外，其他铁形式均需转变为亚铁形式才能被吸收。铁的转变和吸收受诸多因素如肠道环境、饮食内容和还原物质的影响。胃酸有助于二价铁和食物铁的吸收。胃酸缺乏、胃切除术后、慢性萎缩性胃炎及其他胃肠道疾病可造成铁吸收障碍，从而引起缺铁性贫血。

3.铁丢失过多 慢性失血是缺铁性贫血最常见的病因。失血1ml相当于丢失铁0.5mg。慢性失血的原因众多，包括消化道出血、反复鼻出血、月经过多、频繁献血、出血性疾病等。消化道是慢性失血的好发部位，如消化性溃疡、胃肠道恶性肿瘤、胃肠道憩室、痔疮、肠息肉、溃疡性结肠炎及钩虫病等。消化道慢性失血有时表现隐匿或部位难以确定，应详细检查。慢性或反复的血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、人造心脏瓣膜和疟疾时，铁随血红蛋白尿排出，从而造成缺铁。

缺铁性贫血除血红蛋白合成减少外，铁依赖性酶类的活性亦降低。其他微量元素如铜有助于铁的吸收，故铜缺乏可加重缺铁。

四、临床表现

1.一般贫血症状 疲乏无力、面色苍白、头晕眼花、心悸、纳差、腹胀、水肿、症状与贫血的程度密切相关。

2.特殊表现

(1)由于黏膜组织变化导致舌炎、口角炎、吞咽困难等。

(2)异食癖。

(3)指甲扁平，无光易脆裂，重者可呈反甲。

(4)lummer—Vinson、Paterson—Kelly可表现为口角炎、舌炎、口腔灼痛，吞咽困难。

3.各系统表现 心悸、气短是贫血时循环呼吸系统的代偿表现，消化系统症状有食欲不振、便稀或便秘等。

五、诊断标准

1.国内诊断标准 缺铁可分为3个阶段：储铁缺乏(ID)、缺铁性红细胞生成(IDE)及缺铁性贫血(IDA)，三者总称为铁缺乏症。1988年，洛阳全国小儿血液病学术会议通过了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成人尚缺乏公认的诊断标准，张之南在《血液病诊断及疗效标准》(第三版)中综合国内文献制订标准如下：

(1)小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<0.32；红细胞形态可有明显低色素表现。

(2)有明确的缺铁病因和临床表现。

(3)血清(血浆)铁<8.95μmol/L(50μg/dl)，总铁结合力>64.44μmol/L。(国内诊断缺铁的血清铁标准也有采用血清铁<10.7μmol/L，总铁结合力>62.7μmol/L)。

(4)运铁蛋白饱和度<0.15。

(5)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

(6)红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L，或血液锌原卟啉(ZPP)>0.96μmol/L，或FEP/Hb>4.5μg/gHb。

(7)血清铁蛋白(SF)<12μg/L。国内诊断缺铁的血清铁蛋白标准也有采用<14μg/L或<16μg/L，但一般都主张将SF<12μg/L作为储铁耗尽，<20μg/L表示储铁减少。

(8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)浓度>26.5nmol/L。

(9)铁剂治疗有效。

符合第(1)条和第(2)～(9)条之中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

2.国外诊断标准

(1)血清铁<8.95μmol/L(50μg/dl)。

(2)运铁蛋白饱和度<0.15。

(3)血清铁蛋白(SF)<12μg/L。

(4)红细胞原卟啉>1.26μmol/L(70μg/dl)。

六、鉴别诊断

主要是与其他小细胞低色素性贫血鉴别。

1.珠蛋白异常所致贫血 包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血，属遗传性疾病，常有家族史。体检可有脾肿大，血片中可见靶形红细胞，血红蛋白电泳出现不同的异常血红蛋白带，血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。

2.铁粒幼细胞贫血 系铁失利用性贫血，分为先天性和获得性两类。骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞，其计数>15%时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高。

3.慢性病性贫血 常见病因有慢性感染、炎症和肿瘤。多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。血清铁降低，但铁蛋白和血清运铁蛋白受体升高及骨髓铁增加，有助鉴别(见表2—1)。

表2—1 慢性病贫血与缺铁性贫血的鉴别