淋巴结肿大

(一)概述

淋巴结肿大是血液病的常见体征之一，特别是造血系统的恶性肿瘤，如白血病和淋巴瘤等。应当对肿大的淋巴结进行仔细检查，先注意其部位，是全身浅表淋巴结都有不同程度的肿大，还是局限于某个或某些区域；检查肿大淋巴结的数量、大小、硬度、表面温度，以及与邻近组织的关系。在问诊时应尽量明确淋巴结肿大出现的时间、肿大的速度以及是否伴有红、肿、痛或其他全身的症状。在鉴别诊断时应考虑与急、慢性感染引起的淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移癌等相鉴别。

(二)病因学分类

临床上分为急性和慢性两大类，病因也很多。

1.急性淋巴结肿大

(1)急性单纯性淋巴结炎。

(2)病毒性感染：风疹病毒、麻疹病毒、传染性单核细胞增多症(EB病毒)、传染性肝炎病毒。

(3)衣原体感染性病性淋巴肉芽肿：常见腹股沟淋巴结肿大。

(4)立克次体感染：恙虫病。

(5)螺旋体感染：钩端螺旋体病，鼠咬热。

(6)特殊细菌感染：布氏杆菌病，腺型土拉伦斯菌病，腺鼠疫，软性下疳。

(7)原虫感染：弓形体病。

(8)变态反应性疾病：药物热，血清热等。

(9)毒蛇咬伤。

2.慢性淋巴结肿大

(1)慢性感染性淋巴结肿大：非特异性慢性淋巴结炎、淋巴结结核、丝虫病、黑热病、梅毒、艾滋病。

(2)结缔组织病：系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎(still病)。

(3)肿瘤性淋巴结肿大：淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恶性肿瘤淋巴结转移。

(4)其他：结节病、低丙种球蛋白血症、免疫球蛋白G重链病、嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿、免疫母细胞淋巴结病、巨大淋巴结增生症、坏死增生性淋巴结病。

(三)诊断

1.体检

(1)首先明确肿大淋巴结的部位、性质。

(2)淋巴瘤者淋巴结质地坚实，能活动，有时融合。

(3)结核性淋巴结肿大质地中等，有粘连。

(4)癌肿转移的淋巴结质地坚硬，边缘不规则，不活动。

2.伴随症状

(1)局限性淋巴结肿大主要见于局部炎症、淋巴瘤、结核和肿瘤转移。

(2)全身性淋巴结肿大多见于反应性淋巴结病、全身性感染、白血病和淋巴瘤。

(3)双侧纵隔淋巴结肿大常见于淋巴瘤。

(4)单侧肺门淋巴结肿大常为肺癌转移，而双侧肺门淋巴结肿大常为良性，如结核、全身性真菌感染等。

询问是否伴全身症状，如发热、皮疹、盗汗、消瘦、出血、贫血等；是否伴有肝脾肿大。

3.实验室检查

(1)血常规：观察外周血中有无血细胞的异常增多或减少，如白细胞异常增多、淋巴细胞异常增多、血小板减少等。

(2)血沉、血清免疫球蛋白测定：怀疑有结缔组织病或自身免疫性疾病时可检测。

(3)血清嗜异性凝集试验：用于传染性单核细胞增多症的诊断，滴定效价为1∶64或以上。

(4)血清学EB病毒、巨细胞病毒、弓形体病感染的特异性抗体检查，有助于传染性单核细胞增多症的诊断。

(5)结核菌素试验(PPD)。

(6)淋巴结穿刺：可明确淋巴结肿大的病因，如淋巴结反应性增生、淋巴瘤、白血病、转移癌。

(7)淋巴结活检：由于有一部分患者淋巴结活检不能确诊，但淋巴结持续肿大，可重复多次进行活检。对组织学诊断困难的病例可进行细胞表面标记物检测。

(8)骨髓象检查：尤其对于白血病可以确诊。骨髓活检有助于淋巴瘤和恶性组织细胞病的诊断。

(9)胸部X线检查：用于排除纵隔、肺门淋巴结病变、胸水、肺实质浸润等。

(10)B型超声波：了解有无肝脾肿大、腹膜后淋巴结肿大等。

(11)CT、MRI检查：胸部的CT可更精确的描出病变范围。腹部CT易对淋巴瘤进行分期，判断腹膜后淋巴结、肠系膜淋巴结有无肿大。