传染性单核细胞增多症

一、概述

传染性单核细胞增多症(infections mononuclosis，IM)是一种由Epstein—Barr病毒(EBV)引起的感染性疾病，临床上以发热、咽峡炎、淋巴结肿大为特征。外周血淋巴细胞增多，伴数量不一的异型淋巴细胞。多数患者血清可检出嗜异性抗体HA，为自限性疾病，预后良好。

二、流行病学

IM的病毒主要存在于口咽部和宫颈分泌物中，故通过经口密切接触、吸入飞沫及性交均可传播。发病的主要人群为青少年，均为散发，从不流行。

三、病因和发病机理

EBV由Epstein和Barr首先在非洲淋巴瘤细胞培养液中发现，属疱疹病毒。EBV由3部分组成：①病毒中心体；②壳体，位于中心体外；③外壳，位于壳体外。病毒外壳有3个糖蛋白，即GP350、GP220及GP85。EBV通过口咽部上皮细胞或Waldeyer环的B淋巴细胞进入体内经分子技术检测，B淋巴细胞表面糖蛋白CD为EBV上GP350、GP220的受体。此外，口咽及宫颈的上皮细胞也表达少量CD。EBV进入B淋巴细胞后，引起多克隆增殖，并改变其抗原性而诱发T淋巴细胞对B淋巴细胞的免疫反应，故患者外周血中反应的淋巴细胞大多为T淋巴细胞。免疫反应主要针对口咽部淋巴组织，因而咽峡炎(包括扁桃体)成为IM的主要临床特征。多数感染者仅表达EBV核抗原(EBNA—1)，而不诱发T细胞免疫反应，故无临床症状，但EBV在B淋巴细胞内可终身存在，少数带病毒者可自口腔散发EBV，成为传染源。

四、临床表现

临床征象的病理基础是EBV诱发的B淋巴细胞大量增殖，以及伴随的T淋巴细胞所致的异常免疫反应。自接触病毒至发病发病需2～4周，主要累及淋巴结、肝、脾，但也可以波及全身所有脏器。典型临床表现为急骤起病的发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大。

1.发热 中至高度热型为主，通常持续1～2周，也可延至3～4周。

2.咽峡炎 咽峡部，包括扁桃体明显充血、水肿，大多出现在病程的第1周，出现咽痛，可影响吞咽。少数严重的咽峡炎堵塞气管引起呼吸困难。

3.淋巴结肿大 80%的患者主要累及颈部淋巴结，少数患者也可波及腋下或腹股沟，淋巴结呈轻至中度肿大，直径1～2cm，质软不融合，少数患者有轻压痛，热退后数周淋巴的肿大消失。

4.肝脾肿大 1/3患者轻度肝肿大，伴肝功能异常，10%患者有黄疸，1/2患者脾轻度肿大，均小于肋缘下3cm，偶超过脐水平。

其他临床表现有皮疹(斑丘疹或麻疹样皮疹)；出血点和(或)淤斑(伴血小板减少时)；肾受损引起浮肿和蛋白尿，血肌酐呈一过性升高；周围或中枢神经系统损害少见，表现为周围神经炎、脑膜炎或脑膜脑炎、格林—巴列综合征或者脊髓炎，甚至为IM的首发表现。脑脊液改变酷似病毒性脑膜炎，多数患者完全恢复、后遗症极少。约5%患者病变累及肺间质，以干咳为主，X线示肺纹理明显增多；偶可累及心肌，呈坏死性炎症改变，临床有心动过速、心律失常、心脏扩大及心功能不全，几乎全部可恢复正常；血液系统可伴发轻度贫血或溶血性贫血，后者和自身免疫有关。血小板轻至中度减少也见于少数患者，粒细胞呈相对减少。

五、诊断

(一)病史

IM通常为散发，无流行病史，发热、咽痛为主要病史，但无特异性。累及多脏器时出现相应症状，常易混淆诊断。

(二)体征

IM最具特征性的体征为咽峡炎，常伴渗出性扁桃体炎。其次为轻中度的浅表淋巴结、肝、脾肿大，如和咽峡炎伴发，则对诊断有重要提示价值。累及多脏器所产生的相应体征，使诊断复杂化。

(三)实验室检查

1.血常规 白细胞正常或轻度升高，大多数均<20×10/L，少数患者白细胞减少。随病程进展，淋巴细胞增多达50%以上，并出现10%以上的异型淋巴细胞。异型淋巴细胞较正常淋巴细胞稍大，核形不规则，染色质呈粗网状或细网状，也较稀松，少数可有1～2个核仁，胞质嗜碱性，深浅不一，部分有空泡。经典分类法将异型淋巴细胞分为3型，但实际上同一患者可同时有不同型的淋巴细胞存在，故临床价值不大。

2.骨髓 大多正常，或出现少量异常淋巴细胞，数量远少于外周血。骨髓检查有助于排除白血病。

3.血清学检查 EBV感染后经体液免疫介导的免疫反应，产生的各种抗体的检测有重要的诊断价值。

(1)病毒特异性抗体：包括抗EBV核抗原(EBNA)抗体、抗早期抗原(EA)抗体、抗病毒壳蛋白抗原(VCA)抗体及抗膜抗原(MA)抗体，各抗体的特点见表3—13。

表3—13 EBV抗体特点

(2)非特异性抗体：嗜异性抗体(HA)存在于80%～90%的IM患者中，但也存在于正常人、血清病及其他疾病患者中。HA可凝集多种动物的红细胞，故取其名。临床上常取羊或马的红细胞做试验的底物，为提高特异性，可先加入和HA具有高度亲和性的牛红细胞后再检测，则呈阴性反应，此即为吸收试验。而先加入豚鼠肾，试验仍呈阳性反应，但正常人及血清病患者此时呈阴性反应，借此可和EBV感染区别。经吸收试验后再检测HA，特异性可提高至99%。IM尚可存在各种自身抗体，70%患者可检出抗i抗体，为一种冷凝集素，持续6周左右消失。高滴度的抗i抗体可致自身免疫性溶血性贫血发生率约5%。其他还可检出类风湿因子、抗核抗体、抗平滑肌抗体等。

六、诊断标准

根据急性起病、发热、咽峡炎、淋巴结肿大、外周血淋巴细胞>50%伴异型淋巴细胞>10%，即可初步做出IM的诊断。嗜异性凝集试验阳性，则可基本诊断为IM。EBV的IgM抗体阳性，或动态观察IgG抗体滴度明显上升可确诊为由EBV引起的IM。

七、鉴别诊断

1.单核细胞增多综合征(mononucleosis syndrome，MS) 多种病毒、弓形体等原虫感染，均可发生IM的血液学异常，统称MS。IM实际上是最常见的一种MS，因此需和其他病原引起的MS鉴别。引起MS的常见病毒，除EB病毒(EBV)外，还有巨细胞病毒(CMV)、Ⅰ型人类免疫缺陷病毒(HIV—Ⅰ)、肝炎病毒、Ⅱ型单纯疱疹病毒(HSV—Ⅱ)、水痘带状疱疹病毒(VZV)、风疹病毒(RV)及腺病毒等。也有类似IM的临床表现，鉴别点为：①咽峡炎在IM以外的MS中均不显著，伴渗出性扁桃体炎者少见；②每种病原体引起的MS临床上各自特征不同，CMV感染常伴明显的胃肠道症状，有时还伴间质性肝炎；急性病毒性肝炎患者的黄疸和肝功能异常比较突出，多在热退后出现，持续时间较长；HSV、VZV、RV感染有各自的特征性皮疹；弓形体感染者浅表淋巴结肿大明显，且常位于耳前；③嗜异性凝集试验在IM以外的MS中，绝大多数为阴性；④血清学检测各种病原的抗体和(或)抗原是最重要的鉴别措施，由于抗体形成需要时间，因此抗原检测在早期诊断中更有意义，如CMV的PP65—HIV—Ⅰ的P。

2.化脓性扁桃体炎 大多由链球菌感染引起，其分泌物呈脓性，常有脓栓，均不同于IM的咽峡炎。除发热外，淋巴结肿大少见，且无肝脾肿大及其他脏器受累的表现。外周血以中性粒细胞增多为主，HA阴性。

3.急性白血病(AL) IM的临床表现和AL有相似之处，其异型淋巴细胞，尤其是带核仁者，易和幼稚淋巴细胞混淆。鉴别点：①IM无胸骨压痛；②IM大多无贫血及血小板减少；③IM患者HA阳性；④IM病程呈自限性；⑤骨髓呈白血病改变是鉴别两者的关键。

4.恶性淋巴瘤(ML) 以持续高热、淋巴结明显肿大和(或)肝脾肿大为主要表现的IM，需和ML区别。ML通常无咽峡炎、HA阴性、病程呈进行性等均不同于IM，淋巴结病理检查结果是区分两者的主要依据。

5.淋巴结结核 发热、淋巴结肿大是两者的共同特点，但淋巴结结核无咽峡炎、HA阴性，确诊需依据淋巴结病理。

6.传染性淋巴细胞增多症(IL) IL患者外周血淋巴细胞增多，有时也伴少量异型淋巴细胞，和IM血象相似，但IL呈儿童流行发病、症状轻微或无症状、无咽峡炎、多无淋巴结肿大或仅局限于颌下、HA阴性。